【保髋治疗】关节大师的“四大名著”解读

导语:

世界级的骨科医生——Reinhold Ganz，其执业生涯的前半程曾通过置换手术来重建髋关节的功能，但关节置换绝非完美的术式，其适应症，特别是患者年龄，以及如何避免人工关节的翻修是患者和医生都不得不考虑的因素。Ganz教授通过解剖学上的研究、对既往手术方式的挖掘，打破墨守之常规，创新保髋之根源。其发表的四篇有影响力的文献(GANZ'S四大名著)堪称当代保髋手术的理论基础，影响深远!浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

本文与您一起重新回味GANZ'S四大名著的精华。

★髋臼周围截骨

1988年，Ganz教授在《J Bone Joint Surg》杂志上发表了题为《A New Periacetabular Osteotomy for the Treatment of Hip Dysplasias Technique and Preliminary Results》（《新的髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良：手术技术及初期效果》）的论文，文中首次描述了一种全新的髋臼周围截骨技术，对DDH的保髋治疗具有里程碑式的意义。

文中指出了一种新的髋臼周围截骨术应用于青少年和成人的髋关节发育不良后遗症。通过单一手术入路(Smith-Petersen)可显露关节囊，完成髋臼截骨的操作。该截骨术允许进行髋臼的多方位调整，包括内移及外移，而不改变真骨盆的直径大小。在对尸体标本演示该操作时，对截骨后的旋转骨块的血管进行注射测试，显示血管灌注是充分的。因为保留了完整的髋臼后柱，所以对截骨骨块使用2枚皮质骨螺钉即可达到稳定，其稳定程度不需要病人卧床，在借助助行器具可实现术后即刻的患者部分负重的行走。1984年至今(1988年)，共对75例患肢实施了该项髋臼周围截骨术，侧方CE角(Wiberg)可纠正至31°，前方CE角(Lequesne and de Seze)可纠正至26°。

该常见的手术并发症为：

①截骨线进入关节内1例；

②股神经麻痹(股外侧皮神经)1例，已治愈；

③截骨不愈合1例(耻骨截骨处)；

④异位骨化4例(后给予吲哚美辛预防)；

⑤13例病人因螺钉对髂骨造成的压力问题，在门诊局麻下给予取出；

⑥未出现血管损伤事件发生。

文中，就手术技术描述如下(与现在的PAO有所不同)：

首先在坐骨支前上方的髋臼后缘下沟做坐骨支的不全截骨，约为5-10mm，且不切断坐骨支；再做耻骨外缘、毗邻髋臼的完全切断，第三在髋臼上缘(毗邻髂前下棘开始)做髂骨截骨，垂直手术床方向，往复锯截骨至距离弓状线1cm处，改用骨刀，呈110-120°夹角，向坐骨棘方向进行约15mm截骨；第四从截骨骨块侧方打入Schanz钉；第五在弓状线下4cm对四边体骨膜剥离，骨刀与四边体成50°夹角进行截骨，Schanz螺钉内移旋转骨块并做前倾外旋，产生持续张力，使不完全截骨的坐骨产生人为骨折，保留髋臼后柱的完整，达到满意的股骨头覆盖，使用螺丝钉做稳定的固定。

（文中手术截骨照片来源于J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1 Pt 1:65-83. John C. Clohisy的《Periacetabular osteotomy in the treatment of severe acetabular dysplasia. Surgical technique》一文）

★股骨头血供再认识

2000年，Ganz教授在指导其博士生Katharine Ganz(Ganz教授之女), Nathalie Krügel1997年的博士论文《Arteria circumflexa femoris medialis：topographischer Verlauf, Anastomosen》的基础上，在《J Bone Joint Surg 》杂志上发表了题为《Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications》（《旋股内侧动脉解剖及其在外科中的应用》）的论文。

该文中提出：旋股内侧动脉深支供应股骨头血供的80%，小凹动脉只供应股骨头圆韧带附着的附近极少量区域，旋股外侧动脉不参与供应股骨头血供，不存在股骨近端滋养动脉供应股骨头，也不存在旋股外侧动脉和旋股内侧动脉之间的吻合交通支。这篇研究颠覆了以往教科书上对股骨头血供的传统认识，为当今的保髋治疗奠定了解剖学基础。

文中提出，供应股骨头血供的最重要来源是旋股内侧动脉深支the deep branch of the medial femoral circumflex artery (MFCA)。在进入髋关节及骨盆的后侧切口，短外旋肌群常常被切断，这将损伤旋股内侧动脉深支，影响股骨头的血液灌注。

他们研究了24例新鲜尸体的髋关节标本，对股动脉及髂内动脉注射氯丁乳胶着色剂，观察并描述旋股内侧动脉的解剖学形态。

旋股内侧动脉动脉深支恒定地位于髋关节囊外。旋股内侧动脉的粗隆分支经过股方肌近端边缘，分布于大粗隆外侧部分。这一分支标志闭孔外肌肌腱的水平，旋股内侧动脉深支向后穿经该腱性结构。深支继续向上走行，穿过前方的下孖肌、闭孔内肌和上孖肌的联合腱，在上孖肌的水平穿人关节囊。在关节囊内，沿股骨颈后上方分成2～4支滑膜下支持带血管。我们测试并证实:在当剥离股骨近端其他附着的软组织(包括行彻底的关节囊环周切除)后，做各个方向的髋关节脱位，闭孔外肌始终对旋股内侧动脉深支起到保护作用。

充分了解旋股内侧动脉在髋关节囊外的解剖及其周围结构，将避免在实施髋关节重建手术及固定髋臼骨折，选择后侧入路时发生医源性的股骨头坏死。

★外科脱位技术

2001年Ganz教授在《J Bone Joint Surg Br》杂志上发表了题为《Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis.》（《成人髋关节外科脱位技术：一项能够完全显露股骨头和髋臼而没有股骨头缺血坏死风险的技术》）的文章，因为这种技术是基于股骨头血供的特殊分布，安全的避开了最重要的旋股内侧动脉的深支，从而达到保护股骨头血供，使其适用于处理髋部疾患的多种情况，被称为髋关节的“万能入路”。

文中提到，髋关节的外科脱位很少使用，因为“股骨头血运损害可能带来后期坏死”已被高度重视，但如何去避免这种风险别很少有报道。

笔者描述的这种髋关节手术脱位技巧是建立在对股骨头血供的细致地解剖学研究之上的。该方法通过传统的后入路进入，对大粗隆施行“肌瓣”截骨，使髋关节从前方脱出。 因为外旋肌群没有被剥离，旋股内侧动脉得以被完整的闭孔外肌保护起来。

他们在7年间对213例髋使用了这种技术，其中19例同期完成了转子间截骨。检测股骨头在术中的血液灌注，时至今日，没有一例发生术后的股骨头坏死。因为这种技术极低的发病率，使其适用于处理髋部疾患的多种情况，包括关节镜不能完成的一些髋部操作。外科脱位技术为进一步阐明髋部疾患的发生机理提供了可能，为保髋技术带来了可能(例如软骨移植)。

先采用髋部Kocher-Langenbeck或 Gibson 切口(因切口美观问题，Ganz后期多采用Gibson 切口)，切开皮肤及皮下组织后，把股骨大转子进行斜行截骨，把髋关节外展肌和股外侧肌保留在截骨块上，骨块最厚处约1.5cm。然后将这一肌肉骨块结构推向前方，从前方暴露髋关节囊，Z字型打开关节囊，将股骨头从前方脱出(完全脱位时需将髋臼圆韧带切断)。手术结束后再把股骨头复位回髋臼，修补关节囊，2-3枚3.5mm皮质骨螺钉或配合使用张力带固定骨块即完成手术。该技术可360°显露股骨头，360°显露髋臼，适合多种髋关节疾病的外科处理。

该组病人Ganz教授有以下的总结：

①从切皮至脱位髋关节，手术时长为25-40分钟，出血300ml；②大转子骨块平均愈合时间为8周；③绝大部分病人外展肌力可在4-6周完全恢复正常；④出现2例坐骨神经麻痹，术后6周完全恢复；⑤3例病人大转子骨块愈合不良，1例接受了二次手术；⑥79例出现异位骨化，仅2例为Brooker三级。

Ganz教授通过2-7年的随访发现：没有一例出现临床或X线片上的股骨头坏死表现，也无感染发生。原文表述如下：

★股髋撞击--髋关节骨关节炎的一个原因

2003年，Ganz教授在CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH杂志上发表了《Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip》（《股髋撞击--髋关节骨关节炎的一个原因》）的论文。他和Javad Parvizi教授首次提出了这样一个概念——股骨髋臼撞击症，并认为股骨髋臼撞击是非发育不良患者髋关节发生骨关节炎的一个原因。

文章指出，众多因素诸如，生物化学因素、遗传因素、后天获得性畸形因素等均有可能引发髋关节骨关节炎。尽管发育不良髋的退行性病理演变过程已十分清楚，但特发的(自发的)髋骨关节炎的病理机制却并不十分清楚。基于临床经验，及超过600例的髋外科脱位的实施，使我们能够在肉眼直视下观察髋关节动态活动，研究其损伤机制，我们设想：股骨髋臼撞击症是非发育不良患者髋关节发生骨关节炎的一个原因。该概念并不仅仅关注髋关节的轴向负载。临床上的独特体征，放射学上的差异，术中所见的特异表象，均有助于我们确诊这种诊断并作出及时治疗和处理。外科治疗股骨髋臼撞击重点在于提高髋关节活动度，增加股骨及对应的髋臼边缘的间隙。早期手术干预股骨髋臼撞击症，除了缓解临床症状外，还可以减缓髋关节退行性病变的进程，对应年轻患者而言，更是如此。

凸轮撞击(cam type)：常发生于爱好运动的男性，主要是股骨头颈结合处存在异常突起，使其成为凸轮样的非球面体，在剧烈活动尤其是髋关节屈曲时，突出的部分挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼盂唇，从而引起疼痛等症状。

钳夹撞击(pincer type)：常发生于喜欢活动的中年女性，主要是髋臼异常所致，见于髋臼后倾或髋臼过深的患者，其股骨头形态可以是正常的；髋臼可整体或是前方部分覆盖过多。

混合型撞击：则两种情况兼而有之。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 骨科在线orthonline 的分享！