肿瘤复发转移所致肠梗阻的手术治疗

作者：天津市南开医院   杨士民

［摘要］目的：总结肿瘤复发转移所致肠梗阻的临床特点及手术治疗方法。方法：对35例肿瘤复发转移导致肠梗阻患者均行手术治疗，其中小肠侧侧吻合术12例，小肠结肠侧侧吻合术5例，小肠侧侧吻合、小肠结肠侧侧吻合术3例，肠切除、肠吻合术4例，肠切除、肠吻合、肠排列术3例，肠切除、肠造口术2例，小肠侧侧吻合术、结肠造口术2例，肠造口术3例，开关术1例，观察治愈或好转率、无效率、死亡率及并发症等。结果：本组35例中痊愈或好转28例，自动出院4例，死亡3例。并发切口感染6例，腹腔感染5例，肠瘘3例。结论：手术是肿瘤复发转移所致肠梗阻治疗的重要手段，并发症以伤口感染、腹腔感染及肠瘘多见。

［关键词］肿瘤复发转移；肠梗阻；手术治疗

Surgical treatment for malignant bowel obstruction from  recurrent carcinoma

YANG Shi-min，ZHOU Zhen-li. Digestive surgery of Tianjin Nankai Hospital, Tianjin(300100),China

Abstract: Objective To analysis the clinical characters and surgical treatment for malignant bowel obstruction from recurrent carcinoma.  Method All 35 patients with malignant bowel obstruction  from recurrent carcinoma had had surgical treatment. Surgical approaches were as follows: small bowel anastomosis in 12 cases，small bowel-colon anastomosis in 5 cases, small bowel anastomosis and small bowel-colon anastomosis in 3 cases, small bowel resection and anastomosis in 4 cases，small bowel resection and anastomosis and intestinal plication in 3 cases，small bowel resection and enterostomy in 2 cases, small bowel anastomosis and colostomy in 2 cases, enterostomy  in  3 cases, open-close operation in 1 cases. Recovery and improvement rate, invalid rate, mortality, postoperative complications were observed. Results There were 28 cases who were  recovered and improved. There were 4 cases who got to exacerbation. There were 3 cases who were dead. There were some cases suffered postoperative complications，including 6 of wound infection，5 of abdominal infection and 3 of fistula. Conclusions Surgical intervention is currently an important means to treat malignant bowel  obstruction from recurrent carcinoma．Wound infection and abdominal infection and fistula were the most common postoperative complications

Key words: recurrent carcinoma, bowel obstruction, surgical treatment

随着腹部恶性肿瘤发病率逐年增高，肿瘤生存期逐渐延长，肿瘤复发转移所致肠梗阻患者的数量呈增长趋势。本文回顾性分析2012年8月-2014年7月我院手术治疗的35例肿瘤复发转移导致肠梗阻患者的临床资料，总结其临床特点及手术治疗的效果。

1 临床资料

本组共35例，男14例，女21例。平均年龄47.3(22～70)岁。原发肿瘤为卵巢癌7例，子宫内膜癌5例，宫颈癌2例，胃癌6例，结肠癌5例，直肠癌4例，胰腺癌2例，阑尾腺癌1例，脐尿管癌1例，输尿管癌1例，膀胱癌1例。均有腹部手术史，子宫、单（双侧）卵巢切除术14例，全胃切除术3例，胃大部切除术3例。右半结肠切除术4例，横结肠切除术1例，降结肠切除术1例，胰十二指肠切除术2例，Mile术1例，Dixon术2例，直肠癌不能切除、乙状结肠单腔造口1例，单侧肾、输尿管切除术1例，部分膀胱切除术1例，脐尿管癌、部分膀胱切除术1例。首次手术距本次肠梗阻发作的平均时间为15.7（3～84）个月。均表现为突发性或反复发作的腹痛、腹胀，恶性呕吐，停止排气排便或排气排便不畅。立位腹平片可见气液平面。腹部B超、CT扫描及三维重建提示肿瘤复发导致肠梗阻，排除急性绞窄性肠梗阻。均发展为完全性肠梗阻，术中或术后病理证实为肿瘤复发转移。

2 治疗方法

对于腹胀严重者，放置经鼻型或经肛型肠梗阻导管。如合并贫血，术前输血、术中备血。电解质紊乱者，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。严重肝肾功能不全者，进行相应治疗。低蛋白血症补充血浆和白蛋白。放置中心静脉导管，检测中心静脉压。

35例均行开腹手术，手术切口根据查体及腹部CT确定，术中发现梗阻部位位于盆腔小肠15例，回结肠吻合口3例，结肠2例，乙状结肠及直肠5例，多发小肠梗阻6例，小肠与结肠4例。行小肠侧侧吻合术12例，小肠结肠侧侧吻合术5例，小肠侧侧吻合、小肠结肠侧侧吻合术3例，肠切除、肠吻合术4例，肠切除、肠吻合、肠排列术3例，肠切除、肠造口术2例，小肠侧侧吻合、肠造口术2例，肠造口术3例，开关术1例。

3 结果

35例中痊愈或好转28例（80%），因病情加重自动出院4例（11%），死亡3例（9%）。术后切口感染6例（17%），腹腔感染5例（14%），肠瘘3例（9%）。其中1例回结肠吻合口瘘治愈，1例十二指肠瘘自动出院，1例小肠吻合口瘘死亡。1例因腹腔广泛转移且肿瘤导致侵犯肠管固定，无法分离，行开关术，术后28天死亡。1例年轻晚期肿瘤患者行横结肠造口术，术后17天再次梗阻，病情进一步发展，术后42天死亡。1例为小肠梗阻合并结肠梗阻，行梗阻部位小肠切除、末端回肠造口术，术后出现小肠吻合口瘘合并腹腔感染，术后31天死亡。

4 讨论

4.1 肿瘤复发转移所致肠梗阻的临床特点  该类患者处于肿瘤晚期，入院时多合并有恶液质和电解质紊乱。大部分患者经过反复发作的不全性肠梗阻，最终发展为完全性肠梗阻，病程长，营养状况差，少部分患者合并腹水。肠管常存在多处多段梗阻或狭窄，复发转移肿瘤多合并重要血管神经的侵犯，无法切除。愈合能力差，术后并发症多。腹部恶性肿瘤导致肠梗阻的发病率逐年增高，从40年前占所有肠梗阻患者的2.8%增长到近10年的36%[1-3]，其中一部分是肿瘤复发转移导致的恶性肠梗阻。

4.2 手术治疗及适应症  晚期恶性肿瘤尤其是腹部肿瘤及盆腔肿瘤，肠梗阻是常见的并发症。晚期肿瘤复发转移所引起的肠梗阻患者一般情况较差，手术风险高，同时手术并发症及死亡率高。研究显示手术治疗的症状缓解率为42％～85％，并发症发生率为9％～90％，死亡率为9％～40％，复发率为10％～50％[4]。本组中死亡和自动出院者达20%，并发症中切口感染率达17%，腹腔感染率达14%，肠瘘发生率达9%。因此，有学者认为，晚期甚或终末期肿瘤的恶性肠梗阻，患者不仅要承受痛、吐、胀、闭等生理上病痛的折磨，而且可能还要承受手术治疗风险和疗效较差的结局。予生长抑素等非手术治疗来缓解肠梗阻症状[5-7]。但肿瘤复发转移所致肠梗阻为机械性肠梗阻，采用非手术治疗多数无效。手术治疗仍然是肿瘤复发所致肠梗阻主要的治疗方法，但应严格掌握手术指征，仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于恶性肿瘤单一局部复发的患者，在快速解除肠道梗阻症状和完善术前准备后，尽早实施胃肠道肿瘤根治性手术，术后适时地给予放化疗。对于腹腔广泛转移者，应根据患者病情需要、预计生存期和患者及家属意愿进行选择。国外的研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存优于药物治疗。本组病例中治愈及症状缓解率达到80%。但是，对一些不适于进行手术治疗或预计生存时间少于2月的患者，不但没有从手术治疗中受益，反而会带来额外的痛苦和负担，应该选择其他治疗方法控制症状。

4.3 手术治疗目的和手术禁忌症  手术治疗的目的是能够根治肿瘤的患者尽量行根治性手术，不能根治肿瘤者，以缓解的症状，改善生活质量，延长生存时间为目的。本组中80%的患者生活质量得到了改善。

手术治疗禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌证包括心肺功能不能耐受手术者，近期开腹手术证实无法进一步手术，既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移，影像学检查证实腹腔内广泛转移伴多段梗阻，触及弥漫性腹腔内肿物而无法分离肠管者，预计生存时间小于2个月者。相对禁忌证包括有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难)，腹腔外疾病(如广泛转移、胸水)，营养状态极差(如体重明显下降或恶液质，明显低蛋白血症)，有腹腔灌注化疗史，高龄等。

4.4 手术方案的选择  手术方案的选择并无定论，多凭借经验选择，不同地区和不同医生之间差异明显，缺乏标准化治疗的指导。手术方案包括复发病灶根治性手术，姑息性手术，捷径手术，肠造口术，肠排列术，开关术等。每种术式都有自己的优点和缺点，应根据术前检查结果及术中具体探查结果进行选择。

根治性手术适用于单纯性肿瘤局部复发导致的肠梗阻。如本组中1例女性老年患者，7年前因升结肠癌行右半结肠切除术，本次吻合口肿瘤复发导致肠梗阻，腹腔内没用其它器官转移，行回结肠吻合口切除重建、淋巴结清扫的根治性手术，术后顺利出院。但对于机械性完全性梗阻，应首先解除梗阻症状，再行根治性手术。将急症手术变为限期手术，不但可以一期手术根治，而且术后并发症少，预后好。有些患者如出现单一部位的转移，如肝脏单发转移灶，手术可一并切除，预后效果好。但对于多发脏器的转移，不应行根治性手术，手术常给患者带来严重并发症，甚至死亡。本组中1例胃癌术后吻合口肿瘤复发，侵犯十二指肠、横结肠，导致结肠梗阻，术中行胃大部切除毕Ⅱ氏吻合、小肠侧侧吻合、横结肠切除术，术后出现十二指肠瘘、腹腔感染，术后3周病情加重，自动出院。

    对于不能一次手术根治者，可以在解除肠梗阻的基础上（如肠梗阻导管[8-9]、支架[10-11]、肠造口等），通过给予放化疗达到“降型降期”的目的，从而使肿瘤能够通过根治性手术达到治愈。本组中1例患者1年前因直肠癌行经腹直肠癌前切除（Dixon），本次以吻合口肿瘤复发导致肠梗阻入院，术中探查发现腹腔脏器未见转移灶，而复发的肿瘤无法切除，于是决定行降结肠造口术，术后行放化疗，达到“降型降期”后再行根治性手术。

姑息性手术适用于肿瘤复发转移导致肠梗阻合并腹腔广泛转移，手术无法根治者。该手术的目的一是解除因肿瘤复发转移导致的单一部位的肠梗阻，吻合口重建，改善生存质量。二是达到肿瘤减积的目的，延长生存时间。本组中1例2年前因宫颈癌行子宫附件切除术，本次因肿瘤局部复发侵犯阴道后壁和直乙状交界结肠导致肠梗阻，术中探查发现腹腔内多发转移灶，于是行姑息性手术，切除复发肿瘤、修补阴道后壁、直乙交界结肠切除肠吻合术，术后顺利出院。但也有学者认为，虽然患者能够从姑息手术中获益，如肠梗阻症状得到改善，却增加了患者的病死率和有限生存时间中的住院天数[12]。

对于肿瘤复发转移导致的肠梗阻，而肿瘤无法根治性切除、梗阻部位无法切除、多段多处肠梗阻或不能耐受根治手术者，本着改善生活质量的宗旨，可以绕过梗阻部位，将近远端肠管进行侧侧吻合，包括小肠小肠的侧侧吻合和小肠结肠的侧侧吻合。虽然没有切除复发转移的肿瘤，可能会出现盲袢综合征，但可以达到解除肠梗阻的目的，减少手术后并发症的发生。而且可以行一处以上的肠管的侧侧吻合，解决了“多段多处”的难题，适用于大多数患者，这与国外的研究结果是一致的[13]。本组病例中有57%的患者接受了捷径手术，术后肠梗阻症状得到缓解，生活质量得到明显改善。

肠排列术包括小肠外固定排列术和小肠内置管排列术，本组病例中的肠排列均为小肠内置管排列。适用于肿瘤复发所致肠梗阻合并腹腔粘连严重者。有些患者曾行腹腔灌注化疗或盆腔放疗，术中发现腹腔粘连严重，切除病变肠段后，为防止术后出现因肠粘连导致肠梗阻，行小肠内置管排列术[14]。

肠造口术按造口是否还纳可分为临时性肠造口和永久性肠造口。临时性肠造口主要用于急性结肠梗阻而放置金属支架及肠梗阻导管失败者，这类患者可将复发的肿瘤切除，远端肠道封闭、近端肠管单腔造口，或近远端肠管吻合加近端肠管双腔造口。如预期生存时间1年以上，可于3～6月后将造口还纳。对于腹腔广泛转移导致的低位肠梗阻，如术中发现腹腔内肠管如“冰冻腹”，无法分离，强行分离可能会造成肠瘘或术后腹腔感染，应找到近端扩张的肠管行永久性双腔造口术，改善患者生活质量。本组中1例脐尿管癌术后腹腔转移造成肠梗阻的男性患者，诊断为肿瘤转移所致乙状结肠梗阻，肿瘤晚期Ⅳ期。考虑腹胀严重，为改善生活质量，结肠镜下放置金属支架；1月后金属支架梗阻，检查发现肿瘤长入支架内所致，于是行永久性横结肠双腔造口术，术后梗阻症状解除。

部分患者可能因为术前估计不足或匆忙手术，术中发现腹腔内肠管因肿瘤广泛转移而严重粘连，呈“冰冻腹”，肠管无法分离，而预计生存时间小于2个月，开关术无疑是最佳的选择，可以避免因为医生的鲁莽和顾及“医生的面子”增加不必要的痛苦，甚至加快死亡。本组中1例患者行开关术，术后28天死亡。

常用的肠吻合包括近端-远端肠管侧侧吻合、端端吻合及端侧吻合。肿瘤复发转移所致肠梗阻患者的肠壁严重水肿、增厚，在捷径手术中，梗阻近远端肠管侧侧吻合最为适宜，减少术后肠瘘的发生率。吻合口应尽量选择在靠近梗阻的部位，减少术后发生盲袢综合征的几率。肠侧侧吻合口直径应足够大，3～5厘米为宜，避免术后因水肿或肿瘤侵犯导致近期出现吻合口梗阻。肠吻合方式包括器械吻合、手工缝合及两者结合。本组侧侧吻合的病例均选择手工吻合，这样可避免复杂操作带来的术后肠瘘和腹腔感染的发生。在手工缝合材料方面，有可吸收线与丝线可选择，丝线价廉、实用，但对吻合口造成长期刺激反应，诱发局部炎性反应。可吸收线在体内经水解吸收，无异物存留，具有较轻的局部反应性，对吻合口局部炎症的诱发作用小[15]。因此应首选可吸收线作为手工肠侧侧吻合的材料。

由于肿瘤复发转移所致肠梗阻患者的差异性、多样性，宜遵循个体化治疗的原则，根据疾病的阶段、预后、进一步接受肿瘤治疗的可能性、全身情况及患者的意愿制定治疗方案，但手术治疗仍是一种重要的和不可替代的治疗手段。

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