糖尿病患者降血压的思路与策略

时隔14年，美国糖尿病学会（ADA）于2017年发布了新的糖尿病与高血压的立场声明。更新近十几年的循证证据，增补了大量内容，由2003年的2页篇幅增加到11页，参考文献由2条增补至137条。广东省中医院内分泌科罗露露

对糖尿病患者的高血压控制目标，以及降压药物选择进行了修改，增加了高血压的治疗流程和新型降糖药物对血压的影响，以及妊娠期和老年人的血压控制目标等内容。

其主要观点被2018年ADA糖尿病诊疗标准所采用，与2017版中国2型糖尿病防治指南的的相关内容相近，但有别于2017年美国高血压防治指南。现介绍其基本内容，并与其它相关指南进行比较。

1. 诊断高血压的标准

高血压诊断标准为≥140/90mmHg，与2003年的ADA立场声明和我国2017年的糖尿病防治指南相一致，但有别于2017年美国高血压指南的≥130/80mmHg为1期高血压。

2. 血压控制目标

2017年立场声明推荐大部分糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg，与我国糖尿病防治指南相同，不同于2003年立场声明和2017年美国高血压指南的控制目标＜130/80mmHg。2003年立场声明是根据流行病学资料决定血压控制在＜130/80mmHg，即糖尿病合并血压在120/70mmHg以上即伴随心血管事件的增加。

但近十几年的干预研究并没有证明，与血压＜140/90mmHg相比，糖尿病患者降低血压＜130/80mmHg可以进一步显著减少主要心血管事件和死亡，但研究结果显示血压进一步降低可以减少脑卒中的发生率。

非糖尿病人群证明血压降低更多可以有更多获益的结果，是否能推论到糖尿病患者，是目前学术界争论的焦点，也是针对2017年美国高血压指南血压控制目标降低有不同声音的原因之一。

对于心血管高危人群，2017年立场声明也认可血压＜130/80mmHg。糖尿病患者的理想血压控制目标的确立尚需要更多的临床证据。

3. 降压药物的选择

推荐选择有证据证明可以降低心血管事件的降压药，包括ACEI/ARB, 噻嗪类利尿剂和钙离子通道拮抗剂（CCB）。 β受体阻滞剂只在合并冠心病或者心衰时考虑使用，单纯作为降压药并不能减少死亡率。

与CCB和利尿剂比较，ACEI/ARB延缓肾脏疾病的进展，如果存在肾脏损害，应该优先使用足量的ACEI/ARB，或者成为联合降压用药的一部分。ACEI和ARB之间没有显著差异，可以相互替代。没有肾脏疾病的糖尿病合并高血压患者，ACEI/ARB并不优于其它降压药。

2003年立场声明则推荐优先使用ACEI、 β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，ACEI不能耐受时考虑ARB 替代。2017年美国高血压指南推荐利尿剂、ACEI/ARB和CCB。中国2017版2型糖尿病防治指南则认为ACEI/ARB、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。这些变化主要来自不断出现的RCT结果，但目前中国缺乏相应的临床证据。

4. 单药和联合起始的药物选择流程图

根据血压水平决定单药或双药起始治疗，血压＜160/100mmHg 单药治疗，≥160/100mmHg 则双药治疗（自由联合或单片复方制剂）。根据是否存在尿白蛋白升高决定是否使用ACEI/ARB，不推荐ACEI与ARB联用。依据血压控制程度决定使用1-3种降压药。如果依然血压不达标，则考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂，这在其它相关指南中未提及。

5. 首次提出某些新型降糖药有轻微降低血压的作用

例如SGLT2抑制剂降压3-6/1-2mmHg，GLP-1受体激动剂降压2-3/0-1mmHg。高胰岛素血症和外源性胰岛素理论上会增加钠与水的重吸收而升高血压，但胰岛素本身又有舒张血管的作用。Origin研究显示基础胰岛素并没有影响血压水平。

6. 使用ACEI/ARB、利尿剂时注意事项

应该监测肾小球滤过率、血肌酐和血钾水平。ACEI/ARB与盐皮质激素受体拮抗剂联合使用时显著增加高血钾的风险。

7. 在无高血压的糖尿病患者中不应使用ARB/ACEI预防糖尿病肾脏疾病。

8. 妊娠糖尿病的血压管理

糖尿病合并妊娠的血压<160/105mmHg不需要药物治疗，除非有潜在的靶器官损害。已经服用降压药物治疗的糖尿病并高血压的妊娠患者的血压控制目标为120-160/80-105mmHg。

9. 老年糖尿病患者（≥65岁）的血压控制

以控制收缩压为主要目标，如果身体状况良好，治疗方案与年轻人群一致。如果生活能力受限，收缩压可以适当放宽控制目标至145-160mmHg。

10. 顽固性高血压

定义：为使用包括利尿剂在内的3种降压药，血压依然 ≥ 140/90 mmHg。如果排除继发性高血压（药物或疾病引起或加剧）、假性高血压（如服药依从性差所致）、隐匿性和白大衣性高血压外，可加用盐皮质激素受体拮抗剂。

小结

糖尿病与高血压同时存在，进一步增加或加剧微血管和大血管并发症，降低血压可获得良好的结局，但血压控制目标值还存在争议。

现有的循证证据显示：降低主要心血管事件（全因死亡、非致死性心梗和非致死性脑卒中）为目的，血压<140/90mmHg和<130/80mmHg的差别不显著，如果单纯降低脑卒中发生率而言，血压<130/80mmHg可以获得更多益处，但相应不良事件增加。

因此，对于大部分糖尿病患者的血压控制目标为<140/90mmHg，心脑血管疾病高危人群则可考虑血压<130/80mmHg。

选择降压药应该基于最终可以降低主要心血管事件的药物，推荐ACEI/ARB、利尿剂和CCB单药或联合使用。如果合并白蛋白尿，则优先使用ACEI/ARB。对于确诊的顽固性高血压可考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂。

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