经皮肾镜手术-处理上尿路结石的利器

天津市第三中心医院泌尿外科张晓光

经皮肾镜技术(PCNL)

经皮肾镜技术(PCNL)

经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。我科积累了丰富的微创经皮肾镜下超声气压弹道及钬激光碎石经验，成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。

1历史

1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。

与ESWL和开放手术相比，MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行.可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小，比反复ESWL小。

2适应证

2.1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:

(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。

2.2输尿管上段或连接部狭窄。

2.3取肾孟、输尿管上段的异物。

3器械

3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的；

3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，还利于结石的取出;

3 .3肾镜:有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。

辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D－J管、肾造瘘管、尿管等;

3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。

3.5压力灌注泵:保持视野清晰，冲出碎石;

3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等;

3.7辅助药品:抗生素、止血剂、地塞米松等;

3.8灌注液:一般用生理盐水，加热到37度。

4.微创经皮肾镜的分期

4.1 一期手术  肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短，费用低。缺点：易出血，视野不清，操作鞘脱出后容易失败。

4.2二期手术  先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成，身体状况改善后，再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；一期操作出血严重者；一期或开放手术后残余结石者；优点：窦道已经形成，出血少，视野清楚。预先决定行二期手术者，可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。

5 术前准备

5.1 明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏。

5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；

5.3 治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。

6 麻醉、体位、术中用药

6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术，利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳。另外对血压影响大。

6.2 体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位，将腹部垫高；

6.3 术中用药：预防性应用抗生素。给予立止血－2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。

7 操作方法

MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。

7.1 目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。

7.2 穿刺过程：皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。

7.3碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。

7.4 取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。

8 术后处理

8.1 一般处理

手术结束、经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。

8.2 残余结石的处理

（1）   通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；

（2）   通过窦道不易取的小结石，行ESWL;

（3）   通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；

（4）   残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。

8.3 造瘘管的处理

造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。

造瘘管的拔除：二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的。

9合并症及其处理

9.1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。

9 .2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。Ⅱ期治疗结石。

9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。

9 .4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。