流产与保胎相关问题

       流产问题一直是准妈妈们最担心的问题，而对于流产后是否一定需要保胎、有没有必要做孕酮水平检测、用黄体酮保胎能不能保得住以及流产后是否一定要卧床休息等也是准妈妈们最为关心和困惑的问题。下面我就来和大家谈一谈有关这方面的问题。

1. 什么是流产？

流产是指在孕28周前因某种原因出现的妊娠终止现象，妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周后但不足28周终止者称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产，自然的因素导致的流产称为自然流产。在这里我们主要谈的是自然流产。

2. 流产的发生率如何?

 受孕的过程是一个极其复杂而又精细的一个过程，从精子和卵子的发育成熟，到亿万精子经过激烈竞争后与一个卵子结合形成受精卵，再到受精卵着床和发育，其中任何一个环节出了问题，都会导致孕期出现异常，轻者可能引起胚胎发育的轻度畸形，重者可能出现胚胎停育、流产。在育龄期女性中，临床妊娠总的流产率大约为15%，如果包括生化妊娠在内的话，总的胚胎丢失率高达60%～70%。可见，在所有形成的受精卵中，大约只有1/3能够正常发育并出生，大部分都因自然选择而被优胜劣汰了。所谓生化妊娠是指在怀孕的极早期，受精卵形成不久尚处于细胞阶段，胚胎尚未形成时流产就发生了，连女性自己都不知道，可能一点表现都没有，顶多是月经略推迟几天，或者月经量稍微多一些而已。怀孕其实是一个试错的过程，也是一个自然选择和自然淘汰的过程。

3. 为什么会发生流产呢？

 目前在怀孕早期（指从末次月经开始算停经3个月以内）出现胚胎停育或者流产的情况比较常见，对此很多准妈妈非常担心，为了缓解这方面的忧虑，有必要了解一下流产发生的原因。导致自然流产最主要的原因是胚胎染色体异常，比例大约为50%；其他的原因有母体因素，包括生殖器官的解剖结构异常、自身免疫因素、感染因素、内分泌因素、原因不明因素（包括血栓倾向等），真正是黄体功能不全引起孕激素水平缺乏导致的流产所占的比例很小；此外，还有环境因素，现在的社会，环境污染到处存在，雾霾天气经常出现，吃的饭，呼吸的空气，接触的有害物质想躲都躲不过去，虽然没有相关研究证实，但这可能是导致当今不孕症和胚胎停育或者流产发生率日趋增加的一个重要原因。可见，大部分的早期流产都是因为胚胎在发育的过程中存在遗传上的问题，也就是说胚胎的基因有问题，由此导致发育过程中胚胎体内某种酶缺失了，或者重要脏器发生异常了等等严重问题，这样的孩子是无法存活下去的，在某个阶段就会停止发育（注意胚胎发育是个动态过程，对于有严重问题的胚胎，停止发育不是一开始就出现的，是出现在发育过程中的某个时点，而且这个时点无法确定，因此不能说通过一次检查提示胚胎发育正常，以后就没事了），以死亡表现出来，孕妇则表现为阴道出血，或者伴有腹痛，甚至妊娠组织物排出，导致流产。这样的早期流产，我们知道绝大部分是由于大自然优胜劣汰的结果，被淘汰了的孩子是不好的不健康的孩子，因此也就没有必要觉得特别惋惜和忧虑了。至于是什么原因导致胚胎出了问题，根据前面所述，原因众多，就不太好检查了，因此通常情况下，没有必要，也没有可能对流产的原因进行详细的排查确定。

 另外，还有一种情况叫做习惯性流产，是指曾发生3次或3次以上的自然流产的情况，但只要连续出现2次自然流产现象，就应该引起注意了。出现这种情况，需要仔细查找原因，医生可能会从染色体、内分泌、免疫功能、生殖道的形态等等方面进行排查导致多次流产的原因，但是也未必一定能够找得到原因，这将是一个有点复杂和漫长的就医过程，但只要有信心和耐心，多数最终也能够如愿生育一个健康的宝宝。

4. 发生流产后是否一定要用黄体酮保胎呢？

有些准妈妈在早孕期因出现阴道流血就诊医院，医生诊断先兆流产后，一般会给予黄体酮保胎，如果医生没有开黄体酮，甚至有些患者自己强烈要求医生开黄体酮保胎，那么黄体酮保胎到底有多大作用呢？我们来看一下最权威的循证医学证据，2013年发表的关于孕酮（即黄体酮）预防流产的最新Cochrane综述（详见参考文献 Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD003511.）的结论是：应用黄体酮（无论是肌注还是口服）预防流产是无效的；对于3次或3次以上的连续自然流产，经验性地补充黄体酮可能会有益处，但是这需要大样本多中心的研究来进一步证实。此外，世界卫生组织也不推荐应用黄体酮保胎，详细说明请参阅WHO网站。可见，大多数情况下，尤其是初次怀孕者发生的流产用黄体酮保胎是无效的，不建议使用。个人认为，少数孕妇在黄体酮保胎问题上存在强烈依赖心理，对这类孕妇适量给予黄体酮保胎可能会缓解其心理焦虑情绪，并不影响妊娠结局。但是，在少数情况下，还是需要补充黄体酮的，包括早孕期因手术切除黄体或者导致孕酮水平下降的患者、能确诊存在黄体功能不全的患者以及通过试管婴儿受孕的患者。

5. 孕早期是否需要检查孕酮呢？

现在有些医生习惯于对早孕期孕妇常规进行孕酮水平检查，甚至在没有出现任何异常的情况下，也给孕妇进行不必要的孕酮水平检查，而且经常对其检查结果误读，一查一个低，一低就开始注射黄体酮或者口服孕激素保胎，实际上这属于典型的过度诊断和治疗，导致黄体酮等药物被有些滥用了。事实上，孕激素仅仅对存在黄体功能不全的孕妇保胎是有效的，而如前所述，大部分的孕早期流产都是因为孩子本身有问题，黄体酮低下是其结果，用了黄体酮也避免不了发生流产。

　　有些医生之所以习惯于积极的检测孕激素水平，是考虑到流产的原因之一是黄体功能不全（其在流产病因中所占的比例很小），黄体功能不全会导致孕激素水平低，进一步导致流产。如果及时发现，可以补充孕激素，防止流产的发生。而黄体功能不全诊断的金标准是在黄体中期进行子宫内膜活检，但是由于诊断黄体功能不全需要连续做两次内膜活检，因此在临床上采用金标准进行诊断几乎是不可能的。因此有人提出检测孕激素水平来判断黄体功能，但是这种方法并不可靠，理由是：①正常妊娠的孕激素水平波动范围很大，目前尚不能确定某一妊娠时点的孕酮水平低于多少属于异常。②孕激素水平低更多的可能是胚胎发育不良的结果，而不是导致要流产的原因。③诊断为黄体功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。④在早孕期，孕激素的来源有两个：一个是卵巢的黄体分泌，另外一个是胚胎着床后的滋养细胞分泌。我们无法判断水平低是哪个原因造成的。因此，不推荐常规测定孕激素水平指导保胎。当然，不能一概否定检测孕激素的作用，在检测HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性后，B超未发现妊娠证据时，检测孕激素水平对于判断妊娠的预后还是有帮助的，血孕酮水平不超过5ng/mL对确定异常妊娠有100%的特异性，高于20ng/mL通常和正常妊娠相关，而孕酮水平在5-20ng/mL之间时意味着有流产和宫外孕的可能。但是检测孕激素的目的绝对不是为了补充黄体酮。

6. 流产后是否一定要卧床休息呢？

　　医生在给孕妇诊断先兆流产后，一般会建议注意休息，意思是适当活动，避免劳累，以免诱发更多的身体不适。但经常被不少准妈妈，特别是其母亲和婆婆理解为绝对卧床休息。在网上曾见到过最奇葩的一个案例：女儿第一次怀孕自然流产，第二次怀孕后妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等母亲带女儿来看门诊时，女儿走路已经摇摇晃晃了，检查时发现下肢肌肉已经明显萎缩。这种做法简直太离谱了。从科学的角度讲，目前没有循证医学证据证明卧床休息可以减少流产的发生。但其实，不用循证医学证据，靠常识也应该能判断出卧床休息保胎是没有用的，看看那些比人类低等的哺乳动物们，从未曾见到哪个动物怀孕时需要一直躺在一处不动的，都要正常活动觅食。当然，怀孕期间要避免剧烈运动，出现先兆流产时适当休息还是必要的，不需要绝对卧床。如前所述，有近一半的流产是由于胚胎染色体异常导致的，这种情况无论你怎么做都是注定要流产的，别说是卧床休息，哪怕是天天打黄体酮也没有用。走路、打个喷嚏就掉下来的胎儿保住了会好吗？如果走路时胎儿就会掉下来的话，医院的计划生育门诊可以关门了，不用再做人工流产，让大家走路甚至跑步，就可以代替人流了。