胃食管反流案一例

李某，男，18岁
初诊：2019.3.5
主诉：反复反酸、胃脘灼热感1年余
现病史：患者1年余前无明显诱因出现反酸、胃脘灼热感，间断予中西药治疗，症状时有反复，为求进一步诊治，故来就诊；辰下症见：反酸，胃脘灼热感，乏力，烦躁，易出汗，头晕，耳鸣，晨起眼睑浮肿，口干苦，口臭，咽部异物感，腰酸，手脚冰凉，外阴瘙痒，纳可，夜寐易醒，尿频急，大便日2-3行、质软、尚成形；舌质红，苔白厚腻，脉弦滑；患者平素性急躁，面有痤疮。
处方如下：竹茹、枳壳、茯苓、石菖蒲、郁金、茵陈、生栀子、黄柏、夏枯草、藿香、砂仁、炒白术、生苡仁、车前草、莱菔子等；10剂，水煎服，日一剂，早晚饭后温服
二诊：2019.3.10
患者诉服药4剂后诸症皆减，反酸、胃脘灼热感、烦躁明显减轻，乏力好转，无头晕、耳鸣，仍咽部异物感，手脚冰凉，稍怕冷；嘱其继续服药，注意饮食清淡。
三诊：2019.3.17
患者诉反酸、胃脘灼热感、烦躁较前进一步减轻，大便转稀软，仍容易急躁，后背冷感；舌苔较前明显消退，减轻清热祛湿之力，上方去茵陈、生栀子，莱菔子减量；另茯苓、炒白术加量，加强健脾之功；加柴胡增疏肝之力；继服5剂。
四诊：2019.3.23
患者诉目前已无反酸、胃脘灼热等不适，遇事仍容易急躁，后背仍时有冷感，舌苔基本消退，湿热已化，治转补肾疏肝，予杞菊地黄丸和舒肝解郁胶囊继续巩固，并嘱其继续注意饮食清淡，忌生冷、海鲜、糯米、地瓜等助湿及不易消化食物，少食油腻、坚果类等易上火食物，保持情绪舒畅，适当锻炼；若症见反复，可仍延上方加减。
按语：结合舌、脉、症，辨为脾虚湿热，肾虚肝亢证；患者舌苔厚腻，症状繁多，应抓主症，急则治其标，治当清肝健脾，清热除湿；以舌定方，治以温胆汤加减；方中生栀子、夏枯草清肝泻火；炒白术、茯苓健脾祛湿、截断生痰之源；枳壳、郁金理气化痰，石菖蒲透窍豁痰；竹茹、茵陈、黄柏清热化湿；湿乃阴邪，治宜温化，藿香、砂仁辛温化湿；生苡仁、车前草利尿渗湿，莱菔子通便化痰，给邪出路。药后舌苔退净，缓则治其本，治当转补肾疏肝，以丸药缓图。