国际妇产科超声学最新指南：一文读懂羊穿 绒穿 脐静脉穿刺...

近年来随着无创基因检测技术的推广，有创检查案例数减少，而为了鼓励超声指导临床实践同时为临床提供基于循证医学的诊疗策略，国际妇产科超声学会（ISUOG）就产前诊断侵入性检查的技术要点、临床适应证、诊断效能以及可能的并发症等问题编写了实践指南，文章最近发表在 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。海南医学院第一附属医院生殖中心黎明红

羊膜腔穿刺术（羊穿术）

1. 要点汇总

（1）孕 15 周以上才可实施（推荐等级：A）。 

（2）持续超声引导下使用 20～22 G 号羊膜腔穿刺针经腹部进入羊膜（推荐等级：B）。

（3）穿刺时避开胎盘和脐带，尤其是 Rh 阴性血的孕妇（推荐等级：C）。

（4）为了避免母体血液污染穿刺样本，最初的 2 ml 液体应该弃除（推荐等级：C）。

2. 技术流程

持续超声引导下使用 20～22 G 号羊膜腔穿刺针经腹部进入羊膜，穿刺羊膜层时需迅速有力，一气呵成。一项小样本的随机对照试验显示，20 G 和 22 G 穿刺针的宫内出血率相近（4/100 比 8/100），但大口径穿刺针导致更快的羊水反流。一项回顾性研究显示，不同口径的穿刺针的胎儿流产率相近，20 G（1.57%）、21 G（1.47%）和 22 G（1.61%）。穿刺针进入羊膜腔以后，拔出内芯，根据需求由医师助手或者使用真空管抽取 15～30 ml 的羊水。

调查显示，约一半的样本中存在超过 20% 的母体细胞，血性样本中母体成分超过 50%。导致羊水样本污染的主要因素有胎盘穿刺伤、双路径穿刺以及医师经验不足。而近来的数据显示羊水污染率低至 0.35%，因此目前建议丢弃样本最初的 2 ml 羊水。

3. 实施时机

多中心随机对照临床试验显示孕早期（11～13 周）实施羊水穿刺的胎儿丢失率、胎儿马蹄足发生率和术后羊水渗漏的发生率高于孕中期（15～17 周），因此目前建议实施孕周至少 15 周。

4. 检验

穿刺失败率约 0.1%，羊水血染和孕周过大影响培养结果。0.25% 的样本可见羊水细胞嵌合体，通常建议行进一步遗传咨询或采集胎儿血液样本排除胎儿非整倍体。一项回顾性研究显示，孕 28 周后行羊膜腔穿刺，培养失败率高达 9.7%。

5. 并发症

（1）与对照组相比，胎儿丢失率 0.1% 到 1% 不等，近来的报道显示，发生率波动于最低值（推荐等级：B）。

（2）羊膜腔穿刺术后发生羊膜腔破裂的风险为 1%～2%，但预后好于自发性未足月胎膜早破（推荐等级：B）。

（3）胎儿损伤和严重的母亲并发症是非常罕见的（推荐等级：D）。

（4）医师的经验和胎儿丢失率相关，多次操作、羊水血染和胎儿畸形可能增加胎儿丢失风险（推荐等级：C）。

（5）一项针对 4605 名低风险孕妇的随机对照研究显示，羊膜腔穿刺组的胎儿丢失率为 1.7%，对照组为 0.7%。最近的一项 meta 分析显示，羊穿流程相关的流产风险为 0.11%。最近来自丹麦的一项研究数据显示，羊水穿刺后的 28 天内发生流产几率为 0.56%，术后 42 天内死胎发生率为 0.09%。

（6）羊水渗漏 发生率 1%～2%，但是常可自行愈合，与未足月自发胎膜早破相比，胎儿丢失率较低。羊膜穿刺术后发生绒毛膜羊膜炎和宫内感染的风险很低（<0.1%）。穿刺针导致胎儿损伤的情况非常罕见，多见于既往无超声引导的案例，损伤包括眼睛、皮肤、肌腱、血管甚至大脑。严重的母体并发症主要是脓毒症和死亡，非常罕见，可能是意外损伤肠管所致，另外，微生物可污染超声凝胶和穿刺针，从而增加感染风险。

6. 并发症的危险因素

若医师每年实施的羊水穿刺案例数超过 100 例，胎儿丢失率降低。若胎儿本身存在畸形，其流产率本身就是增高的，羊穿后风险增加。血性羊水或棕色羊水常提示存在羊膜腔内出血，可能源于胎盘功能异常，导致术后胎儿丢失率较高。专家建议，若医师的胎儿丢失率超过 4/100，该医师的技能和操作流程需要接受审核。增加胎儿丢失率的风险因素有：子宫肌瘤、苗勒氏管畸形、绒毛膜羊膜分离、胎盘血肿和孕妇反复阴道出血、孕妇体重指数 >40 kg/m2、多产（>3 胎）、阴道炎、人流大于 3 次。

绒毛穿刺活检术（绒穿术，CVS）

1. 要点汇总

（1）应在孕 10 周后实施（推荐等级：A）。

（2）根据医师诊疗经验和胎盘位置选择经腹部或经阴道取样。

（3）回顾性研究数据显示绒毛活检的胎儿损失率很低（0.2%～2%）（推荐等级：B）。 

（4）流产发生率和医师操作经验相关，反复穿刺和孕周不足 10 周增加胎儿损失风险（推荐等级：B）。

2. 技术流程

在持续超声阴道下，穿刺针进入胎盘组织，一项针对 3873 例单胎妊娠（7～12 周）的 RCT 显示，经腹部和经阴道取样的胎儿损失率（2.3% 比 2.5%）和采样成功率（95% 比 94%）无差异。

经腹途径局麻后，使用 17~20 G 单针或穿刺套管（外管 17/19 G，内芯 19/20 G）达到目标胎盘组织后予以 1～10 次抽插以采取组织。经阴途径为使用活检钳经过宫颈管进入胎盘的滋养细胞区域或者使用带有塑料或金属针头的注射器抽吸组织。一项针对 200 例孕 10～13 周孕妇的 RCT 显示，活检钳和注射器取样的成功率和胎盘损伤率无差异。但是医师和患者常倾向于选择前者。需要注意的是肉眼评估取样的组织至少 5 mg，取样失败率 2.5%～4.8% 。

3. 实施时机

不可低于 10 周，过早实施可增加胎儿肢体畸形或缺失的风险，但是目前关于二者间的关系尚无确切证据。

4. 检验

对于样本量足够的标本而言（大于 5 mg），培养失败率不足 0.5%，显微镜下分离母体蜕膜细胞和血细胞可以减少污染对于样本结果的影响。胎盘细胞嵌合体见于 1% 的样本，此时建议遗传咨询和羊水穿刺。

5. 并发症

（1）一项回顾性研究显示，绒毛活检术后胎儿流产率为 1.9%，流产率则和操作中心的医师经验相关，年操作数小于 1500 例者，流产风险增加 40%。而最近的一项 meta 分析显示，和对照组相比，绒毛活检术后胎儿丢失率并未增加。经阴和经腹绒毛膜活检术的流产率相近（2.5% 比 2.3%）。一项针对经腹绒毛活检和孕中期羊水穿刺的研究显示，两组的胎儿损失率无明显差异。然而，一项针对四项随机对照试验的 meta 分析表明，经阴绒毛活检的自然流产发生率显著高于孕中期羊膜腔穿刺术。

（2）阴道出血发生率 10%，经阴路径发生率高达 30%。

（3）羊水渗漏非常罕见，不足 0.5%。

（4）绒毛膜羊膜炎和宫内感染发生率为 1～2/3000。

（5）感染性休克或产妇死亡未见报道。

（6）有报道指出，CVS 导致孕妇罹患先兆子痫，可能与胎盘损伤有关，但是 meta 分析并未证实二者间的相关性。同样地，病例对照研究显示 CVS 和胎儿宫内发育迟缓（IUGR）无关。回归分析显示，CVS 组发生先兆子娴的原因是母婴自身的并发因素：妊娠相关血浆蛋白 -A（PAPP-A）降低、子宫动脉阻力增加。

6. 并发症的危险因素

若每年操作例数超过 100 可以降低胎儿丢失率，胎儿丢失率大于 8/100 且样本失败率超过 5/100 时，重新评估医师的技能和操作能力。回顾性研究显示，CVS 术后发生流产的主要风险因素有非洲裔美国人、多次尝试、操作过程中大出血、母体年龄不足 25 岁和孕周不足 10 周。胎儿结构异常或颈项透明层厚度（NT）增加也是流产的风险因素。

孕妇血清 PAPP-A 降低常预示胎盘功能异常，因此此类孕妇 CVS 后胎儿损失高风险。其他 CVS 后胎儿损失的高风险因素有肌瘤、母体高龄、子宫畸形、羊膜绒毛膜分离、胎盘血肿、阴道出血史、后倾子宫和活检术后持续性胎儿心动过缓。

胎儿血取样（FETAL BLOOD SAMPLING，FBS）

1. 要点汇总

（1）经腹操作，孕 18 周后使用 20～22 G 号穿刺针在超声引导下实施。

（2）适应证：羊水穿刺后见染色体嵌合体，评估胎儿血液系统疾病。

（3）FBS 后发生胎儿丢失的风险因素有：胎儿结构异常（包括水肿）、IUGR、孕龄不足 24 周（推荐等级：B）。

（4）经脐静脉采样胎儿血标本，包括脐带穿刺术（在胎盘期待根部或游离脐带部分）和肝内静脉穿刺术。脐带穿刺术既可以取样也可以注药予以治疗。首例脐血取样于 1987 年实施。

2. 技术流程

使用 20~22 G 号穿刺针经腹部在持续超声引导下刺入脐静脉。胎盘位于子宫前壁者，建议穿刺点选在脐带根部，后壁胎盘者，建议穿刺脐带游离部分或肝内血管部分。穿刺针达到目标部位后，予以少许盐水冲洗以确定位置无误，注意避免穿入脐动脉，使用注射器抽吸血液样本，最初的样本需要经显微镜下评估平均红细胞细胞体积（全自动血液分析仪法）或 Kleihauer Betke 实验确认血液来源于胎儿。经脐带路径失败者可以使用肝内静脉穿刺路径，此路径的主要优点是避免脐带相关的并发症、减少胎儿失血和胎盘血肿风险，同时保证血液来源于胎儿。

3. 胎儿丢失

胎儿血取样后的胎儿丢失率为 1%～2%，回顾性研究显示，操作后胎儿丢失发生率为 3.2%，对照组为 1.8%。胎儿丢失的风险因素有胎儿畸形、IUGR 和孕周不足 24 周。回顾性研究显示，有结构畸形者采样后胎儿丢失发生率为 14%，水肿者 25%，而超声下结构正常者的胎儿丢失率仅 1%。

侵入性产前检查的资格审查

这项操作仅限于有经验的医师实施；任何侵入性操作前需进行详细的咨询包括预期结局、风险和具体操作程序；目前侵入性检查的适应症包括胎儿非整倍体筛查高风险、遗传或代谢疾病高风险。检查前由操作者、产科医师或者遗传学专家进行进行夫妻双方的遗传咨询。具体内容有：与筛查相比，侵入性检查的优点和风险，羊水穿刺和胎儿血取样的准确性差异和各自的适用孕周以及应对异常结果的终止妊娠方法、返院随访的适应证，签署书面同意书并注意 Rh 阴性血者需要予以抗 D 球蛋白被动免疫。

羊水穿刺或绒毛活检的适应证

胎儿非整倍体高风险、遗传或代谢疾病高风险、母婴传播疾病或亲代要求检测。

1. 胎儿非整倍体高风险结果多来源于孕早期的筛查、三联筛查、四联筛查或无创 DNA 筛查，异常超声影像（胎儿染色体异常相关的结构），产科病史（既往生育过非整倍体胎儿）或家族史（父母存在染色体平衡易位、父母为非整倍体或嵌合体）。单纯母体高龄（>35 岁）不是适应证，在某些国家，此项目是侵入性检查的纳入标准之一。辅助生殖技术不是予以侵入性检查的有效适应证，但是对于因少精子症转行卵胞浆内精子注射而受孕者，需要告知夫妇，注射精子内若存在染色体异常将导致男性后代罹患不孕症。

2. 家族遗传性疾病或 X 染色体连锁遗传病携带者怀有男性胎儿，夫妻双方均为常染色体隐性遗传病的携带者。

3. 母体存在原发感染或感染弓形虫、巨细胞病毒或风疹后已血清学转换，为排除胎儿感染，予以侵入性检查。

4. 特殊情况下，父母患有严重的焦虑，予以详细的遗传咨询后仍存在胎儿畸形顾虑者，经胎儿医学专家允许后可以实施。

胎儿血取样的适应证

最常见的适应证为羊水穿刺发现染色体嵌合体或为了评估胎儿血液学疾病（量化胎儿贫血或计数血小板 / 淋巴细胞）。以下适应证目前已经被羊水穿刺和绒毛活检所取代：全核型分析、血型或血小板抗原状态检测、基因检测、感染、血浆或血清学研究（如代谢产物、激素检测）。

操作前后的注意事项

1. 术前完善母体血型和自身抗体检测，除非明确父亲同样为 Rh 阴性血，否则未免疫的孕妇术后 72 h 内预防性予以抗 D 免疫球蛋白。目前的指南建议对于所有待检测的孕妇术前行 Rh 血型和相关抗体检测，除非无创 DNA 检测明确胎儿和母体均为 Rh 阴性血。最常用的方案为单次肌注抗 D 球蛋白抗体。

一项针对 361 例 Rh 阴性血孕妇的前瞻性研究指出，尽管未予以预防性注射免疫球蛋白，接受羊膜腔穿刺术的孕妇均成功分娩 Rh 阳性新生儿，其中 5 例新生儿抗 D 球蛋白抗体阳性，无一例新生儿发生不良临床结局。自 20 世纪 70 年代推荐羊膜穿刺术后常规予以预防性免疫以来，无一例孕妇发生 Rh 致敏反应。

2. 不推荐用于筛查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）。母婴垂直传播风险几乎可以忽略不计，除非孕妇病毒载量非常高。

3. 暂不推荐操作前预防性予以抗生素。一项羊膜腔穿刺术前预防性予以阿奇霉素的研究显示，抗生素组的流产率（0.03%）与未足月胎膜早破的发生率（0.06%）低于对照组（0.28% 和 1.12%）。而另外一项回顾性研究显示，两组的胎儿丢失率无差异。因此，预防性使用抗生素尚未得到科学机构的认可。

4. 术中需严格遵守无菌原则。推荐使用无菌手套、纱布、镊子和穿刺针，经腹操作前使用碘伏消毒腹部皮肤，无菌单覆盖穿刺点周围皮肤。强烈推荐使用无菌凝胶，并用无菌袋包绕超声探头。经阴道操作者，使用无菌窥器并常规消毒阴道壁和宫颈。

5. 详细记录操作流程。侵入性手术前需要行超声检查明确以下项目：胎儿数目、活力、胎盘位置、羊水量和孕周。术后（及时或数天后）再次行超声检查检测胎心、胎盘有无血肿和羊水量。

详细的操作流程报告需要提供给孕妇及其主管医师，内容包括：侵入性检查的适应证，超声检查结果、操作流程（仪器设备、穿刺点、穿刺次数、样本质量、羊水颜色）、操作后的胎儿活性、胎盘形态和羊水量、Rh 血型、是否予以预防性免疫、实验室检测结果：G 显带核型分析和 / 或荧光定量聚合酶链反应（QF-PCR）/ 荧光原位杂交分析（FISH）。

6. 术后指导。 尚无证据支持操作后 12～24 h 限制体力活动可以改善预后，术后用药尚未得到广泛推荐，但予以对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以缓解孕妇腹部不适。羊膜穿刺术或 CVS 后予以黄体酮或保胎药药物（如硫酸特布他林）并无明显临床受益。遗传咨询仅限于结果异常者。

如何选择基因检测的类型

1. 全染色体核型分析

传统的染色体核型分析方法为对培养的中期羊水细胞进行分析，或者通过羊膜腔穿刺或 CVS 获得胎盘间充质干细胞，通常 2 周内获得检测结果，而通过脐静脉穿刺术获得胎儿淋巴细胞可在术后 2～5 天获得结果。通过 CVS 直接对妊娠中期的滋养细胞进行分析也是可行的，5 天内可以出结果。

2. 快速检测

QF-PCR 技术或 FISH 可对绒毛或羊水样本行特定的染色体分析（21，13，18，X，Y），常用于初筛阳性者或超声下见非整倍体相关结构畸形者，1～2 天即可出结果。由于检测结构准确性欠佳，对于快速检测结果异常者应补充行孕中期核型分析确诊。但是能否根据快速检测结果决定是否终止妊娠，需要根据地方医疗系统制度决策。

3. 分子诊断：微阵列测序技术

微阵列测序技术，如微阵列比较基因组学杂交（aCGH）技术近来被引入产前诊断领域。这些方法能够检测到染色体的亚显微缺失和重复（拷贝数变异，copy number variants，CNV）。一项对照研究显示，微阵列技术可以在核型正常的胎儿中检测到 6% 临床相关的畸变。目前此类检测方法推荐用于超声下见结构畸形者或孕早期 NT 大于 3.5 mm 者，这类人群的病理拷贝数变异明显增高。但是对于其他高危人群而言，报告结果中未知意义变异（variants of unknown significance，VOUS）的临床含义难以解读，部分专家建议取消回报此类结果及其他不相干结果。

诊断和感染

对于 HBeAg 阴性的孕妇，羊膜腔穿刺术不增加乙肝的垂直传播风险。接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的 HIV 孕妇，HIV 垂直传播风险不增加。谨慎起见，对于患有乙肝、丙型或艾滋病的孕妇，优先选择非侵入性检测方法，如必须行羊膜腔穿刺术，应注意避免损伤胎盘。

1. 乙肝对于 HBsAg 阳性的孕妇，接受羊膜腔穿刺术者垂直传播的感染几率增加（6.35% 比 2.53%），病毒载量低时，两组无差异，但病毒载量超过 107 拷贝 /ml 时感染几率高达 50%。

2. 丙肝 研究数据较少，但已有的数据显示，羊穿组与对照组相比，感染率无异。

3. 人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）在抗逆转录病毒药物应用以前，羊穿是艾滋病毒垂直传播的主要风险因素，感染几率增加 4 倍。联合抗逆转录病毒疗法（c-ART）极大改观了预后，法国的一项多中心研究显示，对于 HIV 阳性的孕妇，不治疗、单纯齐多夫定治疗和鸡尾酒疗法的垂直传播感染率分别为 25%，6.1% 和 0%。对于感染 HIV 的孕妇而言，若孕前或羊穿前 2 周已行联合抗逆转录病毒治疗，羊穿并不增加垂直传播率。加拿大妇产科学会建议予以 c-ART 治疗直至病毒载量转阴。CVS 或脐静脉穿刺下的病毒传播风险尚未被系统研究。 

多胎妊娠的有创检查 

1. 要点汇总

（1）对于双胎妊娠而言，CVS 和羊穿术后的胎儿丢失率相近（推荐等级：C）。

（2）多胎妊娠的有创检查建议由具有资历行选择性减胎手术的医师进行。

2. 技术流程

根据单绒双羊还是双绒双羊选择穿刺方法，行侵入性检查前必须准确以图表形式描述绒毛膜和胎盘、胎儿位置。

（1）双胎妊娠的羊穿术

双绒双羊的双胎妊娠，需要获得两个羊膜囊腔内的样本，两次取样来源于同一个羊膜腔的几率不足 1.8%。为避免重复穿刺同一囊腔，可以使用靛蓝染色第一个取样的囊腔。亚甲基蓝由于可引发胎儿空肠闭锁畸形，已被弃用。跨膜单通道穿刺也是可选择的穿刺方式，但是跨膜后的最初 1～2 ml 样本应该丢弃，以免样本间干扰。单次穿刺和双次穿刺，胎儿丢失率无差异。

单绒双羊者，若孕 14 周前已明确双胎妊娠为单绒双羊且胎儿的解剖学概况和生长发育方面一致，取单个囊腔样本即可。不满足以上条件者，需双囊腔取样。双样本取样方法同样适用于体外受精或胎儿解剖发育异常者。

（2）双胎妊娠的绒穿术

双绒双羊者，经腹操作单次穿刺获取两个胎盘组织或两次穿刺分别取样皆可以，前者使用同一个 18～19 G 号的外套管和两支 20 G 内芯穿刺管。采样失误发生率约 3%～4%，因此建议取样时贴近各自脐带近胎盘的根部并远离绒毛膜间隔。经腹联合经阴通路，也可以考虑。

单绒双羊者选择单样本取材方法，对于体外受精或胎儿解剖发育异常者，转行双样本羊穿。

3. 预防性抗血栓治疗及并发症

尚无数据参考，多参照其他经皮侵入性手术，例如肝脏活检。临床无证据支持术前终止使用阿司匹林和低分子肝素影响临床预后，但临床上建议保留单剂量肝素治疗。最近，加拿大的一项病例对照研究显示双胎妊娠羊穿后胎儿丢失率为 3%，而对照组仅 0.8%，而西班牙数据为 2.7% 比 2.6%，国的一项研究结果为 3.2% 比 1.4%。Meta 分析结果为 2.59% ，相对危险度为 1.81。Meta 分析结果显示双胎 CVS 术后的胎儿丢失率为 3.84%，经腹或经阴，单针或双套管，单次穿刺或双刺穿刺间均无差异。

注意事项

每位医师应该审查以下参数：每年实施的案例数、取样组织不足的次数、血性羊水样本数、每次操作的穿刺次数、妊娠结局（流产、羊水渗漏、早产、胎膜破裂）及其他并发症。侵入性手术需要使用模型进行演练，练习超声视野下操控穿刺针，并全程保持穿刺针可视以确保安全。 临床培训建议从简单的羊膜腔穿刺术开始训练（后壁胎盘和羊水足量）、CVS（胎盘可及性高）或需要行羊膜腔注药引产者。正式开展此项操作前术者需要有 45~300 次操作经验。一般而言，独立实施 100 例以后技巧很难再突破。