胆石病的“四级预防”：符合现代医学模式的新理念

     “上医治未病”，这是中国传统医学所创导并在当今医学仍然焕发着生命力的不朽理念。以现代科技为先导的医疗新技术、新方法从实用主义的角度看，的确对疾病的诊断和治疗起到了实质性的推动作用并成为疾病治疗的主流。但是，这种进步往往在使人兴奋的同时，在方法论上将医学科学或多或少地引向了歧途，人们更多地关心对生物学结果的矫正和纠偏上，常常忽视了从疾病发生发展的源头进行探索和采取预防性的治疗措施。

       就胆囊结石治疗而言，自从有了胆囊切除，人们感到已经找到了彻底的解决之道，认为这是一劳永逸的好方法，特别是腹腔镜胆囊切除术的问世，更使这种“就事论事”的唯技术思潮得以加强。然而，新的方法并没有实质性地阻断胆囊结石对病人及社会造成的不利影响。尽管医院病房不断增加，外科医生的数量也在增加，愿意接受手术的病人因为微创技术的出现也在增加，与此同时随着老龄化、人们生化方式改变和营养代谢病谱的演变，胆囊结石的发生率、并发症率以及对社会的经济压力不是减轻，而是大大增加。原因很多，但是根本的原因在于我们没有搞清楚这一疾病的发生发展的全貌，没有阐明其演变间的环节。

       值得庆幸的是，百年来特别是近30年来在胆囊结石流行病学研究、胆石成因、临床演变过程以及治疗方法等，有了令人鼓舞的成绩。现在，我们可以将胆囊结石的演变过程大致划分为如下几个标志性阶段：

       遗传期：近年越来越多的研究表明，胆囊结合有明显的遗传倾向。

       生理生化期：此期已经发生代谢变化，但尚未在胆囊内形成“可见的”结石形态。

       物理期: 此期出现了“可见”的结石，但没有出现临床症状。

       临床症状期：出现了典型的胆绞痛或非特异性的症状，如腹部隐痛、腹胀或消化不良等表现，但没有并发症。

       并发症期： 即出现了严重的胆囊病理改变或胆囊以外组织或器官的病变，如急性化脓性胆囊炎、胆囊坏死、急性胰腺炎、胆总管结石、胆囊癌等。

       据此，我们提出了胆囊结石的“四级预防”的概念。一级预防是最高境界，旨在基因基础水平，消除结石产生的生理生化变化；二级预防的目的是纠正业已发生的能够导致形成胆囊结石的胜理生化变化，防止“可见的结石”的产生；三级预防就是防止结石引起临床症状；四级预防就是防止并发症发生。就现有的认知和干预水平，一级预防目前根本不可能实现；二级预防已有苗头，但离实际应用还很远；三级预防是完全可以实现的，但人们在观念上非常落后，专业人士的认识也不统一；四级预防是目前的主要任务，也是目前普外临床实践的主要内容。

       显而易见， 并发症期治疗是极其被动的，不符合广大病人的利益。病人一但出现并发症，即便可到有效治疗，往往会留下后遗症。如慢性胰腺炎的腹泻和消化不良，又如胆总管结石引起的胆管炎，会给病人带来终身的心身损害。一级与二级预防现在不能实现，尚需积极努力。因此，三级预防应当成为目前临床研究的重中之重，具有非常现实的意义！

       那么三级预防如何来进行呢？这是目前学术界争论的热点之一。我认为保胆取石是努力方向，理由有三：第一，胆囊不是无用“部件”，除了已经认识到的功能，必然有我们尚未认识的价值；第三期胆囊功能良好，保留不仅符合人体生理，也可避免出现临床症状，保证生活质量；新技术，特别腹腔镜技术的应用，使得保胆治疗的优越性更显突出，病人容易接受。虽然结石的复发不可避免，但如果取出结石能够延缓临床症状的发生，能够延长胆囊的寿命5-10年，哪怕是一年，对于完美人生来说也是有意义的。如果仅仅以结石有复发可能，就不分青红皂白地切除胆囊，显然不是科学的态度，而是对人性的野蛮践踏。

       因此，在科学如此日新月异的当今社会，一方面我们要充分地享用现代科技带来的福祉，另一方面我们也要防止新技术的盲目追求和滥用。更要紧的是不要忘记成为现代之源的古代思想中所孕育的伟大理念。其中，“上医治未病”就是值得我们在胆石病防治研究中必须时刻牢记的指导性理念。