复发性流产

复发性流产：怀得上保不住，是易栓症惹的祸
浙江大学医学院附属妇产科医院  王建华
一、病例分享
小李，女，34岁，第一次孕50多天、第二次孕40多天因为年轻不懂事主动行人工流产，第三次孕80多天胚胎停止发育，第四次孕90多天胚胎停止发育，第五次孕60多天胚胎停育。第五次胚胎停止发育行人工流产时检测胚胎绒毛染色体基因正常。夫妇染色体正常，丈夫精液正常，生殖内分泌，甲状腺功能正常，在第五次怀孕前行宫腔镜下宫腔粘连分离手术，手术后用雌孕激素序贯人工周期治疗三个月。曾有生殖道支原体感染已经治愈。
小李在第五次人工流产后2个月带着复杂的心情来就诊，她的月经周期30天左右，经期3天，月经量少，每次月经期用护垫即可；间隔4-6周检测3次狼疮抗凝物均阳性，血液NK细胞增高，血液同型半胱氨酸升高，D2聚体升高，黄体中期阴道超声提示子宫内膜菲薄、左侧子宫动脉舒张期血流缺如，右侧子宫动脉阻力增高。
分析病情得出诊断：复发性流产、免疫过度型、血栓前状态、子宫动脉高阻状态。
给予强的松、阿司匹林、叶酸维生素B6维生素B12、钙片、活血化瘀中药等治疗后，上述异常指标得以改善后尝试怀孕，超声卵泡监测当卵泡发育近成熟时加用低分子肝素皮下注射，尝试怀孕后第三个月小李怀孕，孕期继续免疫抑制、抗凝、补充复合维生素叶酸、钙片、孕激素等保胎治疗，定期检测血常规、血凝、D2聚体、肝肾功能、子宫动脉超声等，目前小李已经孕20周，母胎均安康。
二、疾病解析
复发性流产是自然淘汰？大部分染色体异常的胚胎会出现保胎失败--自然淘汰。一次流产约50%～60%胚胎染色体异常，两次流产胚胎染色体异常只有30%～40%，而三次流产胚胎染色体异常仅有10%～20%。随着流产次数的增加，胚胎染色体异常逐渐减少，自然淘汰率逐渐降低。
流产的原因有两种，一种是种子（胚胎染色体）有问题，一种是土壤（母体因素）有问题。对于明确多次均为种子问题所致流产，个体化适当进行辅助生殖技术-胚胎植入前遗传学诊断（PGD）；如果是土壤原因所致流产，可以改良土壤。母体因素有子宫解剖结构异常、易栓症（血栓前状态）、内分泌异常、免疫紊乱、感染性疾病等。
易栓症是指具有血栓栓塞性疾病风险的疾病。患者的血液处于高凝状态，易形成微血管血栓；妊娠期间血液系统出现特殊的高凝状态，导致血栓形成的可能性增加；血栓出现在子宫动脉、胎盘微小血管内，导致子宫胎盘循环障碍，甚至胎盘梗死；子宫胎盘血供不足、胚胎和胎儿缺血、缺氧，最终引起胚胎及胎儿发育不良而停育和流产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、胎儿生长受限、羊水过少、死胎等情况。
易栓症主要分为遗传性和获得性两大类。前者是由于凝血和纤溶有关基因突变造成，后者则由抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝、血栓前状态的疾病导致。
血栓前状态的相关检测：
（1）高凝状态：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)缩短；纤维蛋白原含量升高；D-二聚体升高。（2）先天性血栓前状态：蛋白C缺陷；蛋白S缺陷；抗凝血酶Ⅲ缺乏。（3）获得性血栓前状态：自身抗体（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝物、抗核抗体等）阳性。（4）相关基因突变检测：MTHFR、凝血因子II、V、XIII等基因、凝血酶原基因突变检测。（5）同型半胱氨酸增高：遗传性和获得性。（6）母体-子宫和子宫-胎盘血供的超声检查：子宫动脉血流和脐动脉血流分别显示子宫内膜和胎盘血供情况。子宫动脉和/或脐动脉血流阻力高，意味着血液粘度高和/或动脉痉挛管腔狭窄、血流缓慢，间接提示机体止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍，导致血栓前状态。
易栓症治疗：低分子肝素单药或联合应用阿司匹林等；高同型半胱氨酸血症加用叶酸、维生素B6和B12等；免疫功能亢进加用强的松等。
希望您早日成为伟大的母亲！