【手术分享】经侧脑室入路切除巨大侵袭性垂体腺瘤一例

近日，安徽医科大学第二附属医院神经外科内镜与垂体亚专业组在科室主任赵兵教授带领下，为一位复发性巨大侵袭性垂体腺瘤患者，成功实施了“经右侧脑室入路内镜联合显微镜下巨大垂体腺瘤切除术”，经过长达7个小时的手术和术后精细化管理，患者日前痊愈出院。

患者为来自淮南市的一位57岁女性，12年前因垂体腺瘤在我科行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，术中发现肿瘤质地较韧，鞍隔下降不满意，术后视力改善，3个月后MRI复查提示鞍上残留肿瘤下降至鞍内，建议再次经蝶手术彻底切除肿瘤，但患者未接受再手术，且近10年一直未来院复查。近1年余感觉视力下降加重，1个月前再次来我院门诊就诊。

图1. 12年前（2010年）第一次术前垂体MRI

图2. 2010年第一次术后3个月垂体MRI

查体：

神清，精神好，粗侧双眼视力下降，双颞侧视野偏盲，眼球活动自如，四肢肌力正常。

图3. 2022年第二次术前（此次）垂体MRI

内分泌检查：

肾上腺、甲状腺、性腺功能评估基本正常。

眼科检查：

左眼视力0.5，右眼视力0.1，双眼颞侧偏盲。

影像学检查：

鞍区见团块状软组织信号，边缘成分叶状，T1序列呈稍低信号，T2序列呈高信号，其内信号不均匀，增强明显强化，大小约40mm x30mmx49mm,右侧脑室扩张积水。

图4. 2022年 第二次术前视野检查

术前诊断：

复发性侵袭性巨大垂体腺瘤；梗阻性脑积水。

病情评估：

患者入院后，神经外科团队对其进行详细检查，经过评估后认为患者肿瘤巨大，并引起严重的视力障碍，脑积水，手术指征非常明确，但因肿瘤巨大且侵袭性生长，结合前次手术发现肿瘤质地偏韧，因此并不适合再次经鼻蝶手术，建议采取幕上开颅手术，但手术风险很大。

治疗组与患者及家属进行充分沟通后，家属手术意愿强烈。经过充分准备后，决定采取内镜联合显微镜下经右侧脑室入路巨大垂体腺瘤切除术。

术中情况：

术中围绕右侧脑室额角穿刺点做弧形切口，游离额骨骨瓣，向侧脑室方向穿刺，置入透明牵开器，显露脑室，见肿瘤向鞍上、三脑室和额叶底部侵袭生长，部分经三脑室突入右侧脑室。肿瘤与三脑室壁、下丘脑、视神经、大脑前动脉等重要神经血管粘连紧密。

术中电凝切开瘤顶，瘤内操作，分块切除，肿瘤大部分质地偏韧，少部分软，血供丰富，瘤腔渗血明显，止血较困难。鞍内及鞍上少许肿瘤与下丘脑、大脑前动脉粘连紧密，未强行切除，视神经充分减压。

图5. 术中采取平卧位，经右侧脑室入路（可见突入侧脑室内的肿瘤）。

术后病理：

符合垂体腺瘤。

术后情况：

患者术后出现嗜睡、反复发热、尿崩、高钠高氯等下丘脑反应症状。但是经过神经外科和ICU团队的精细化管理和治疗。患者病情逐渐稳定，意识恢复正常，视力较前有所改善，四肢活动正常。垂体功能评估未见明显垂体功能低下表现。近日康复出院。

图6. 2022年第二次术后（此次）复查头颅CT

总结：

垂体腺瘤是神经外科很常见的一种良性肿瘤。其临床表现主要为头痛、视力视野障碍及内分泌紊乱。目前除了泌乳素腺瘤和无分泌功能的微腺瘤以外，大部分需要通过手术治疗。

目前90%-95%的垂体腺瘤均可采取经鼻微创手术。显微镜和内镜下经鼻垂体腺瘤微创切除术在我科已常规开展多年，创伤小，恢复快，治疗效果满意。

但是，对于部分巨大腺瘤（肿瘤直径超过4cm）尤其是向三脑室、侧脑室或前、中颅底侵袭性生长的垂体腺瘤，仍需要通过开颅手术治疗。巨大侵袭性垂体腺瘤手术难度大，风险高，一直是神经外科的难题之一。我们体会对于向三脑室、侧脑室侵袭生长的，尤其合并脑室扩大的垂体腺瘤，经侧脑室入路是个不错的入路选择。

在此也提醒广大患者朋友，垂体腺瘤应该早发现早治疗，做过手术的患者也一定要记得定期复查，如果一旦发现肿瘤复发，应该尽早处理，防止肿瘤进一步增大，治疗会更加棘手。