朱良春：疏养结合治疗慢性肝炎的用药经验（内含多个经验方）

慢性肝炎证治刍议
作者/朱良春

慢性肝炎多由于湿热之邪留恋，肝脾久病而致气虚血亏，或气滞血瘀，迁延不愈，演变而来。属于中医胁痛、郁证和症积的范畴。因为病程较长，肝功能长期损害，正虚邪恋，往往不易骤效，其病理变化，因禀赋有强弱，感邪有轻重，而各有不同。约言之，有伤阴、伤阳之异，在气、在血之分。必须把握病机，知常达变，方能提高疗效，缩短疗程。兹就其证治略陈管见于次。
    
一、疏肝与养肝
    
肝病之证治，头绪纷繁。清代治肝大家王旭高就总结出治肝三十法。笔者认为疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。这是以肝脏的生理功能为理论基础的。
    
肝为藏血之脏，其体柔，主疏泄，性喜条达，对人体气机的运行有着重要的调节作用。但其为病则显露出刚强之性，故古人曰“木曰曲直”。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变。肝体愈虚，肝用愈强。前人的这一论点是精确的。
    
疏肝法是理肝的一种方法，凡肝脏“曲”而不“直”者宜之。养肝法是濡养肝“体”的一种方法，凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏”与“养。是中医治疗学动静观的体现。
    
历代典籍的治肝方剂，纯用疏肝药或养肝药是少见的，疏养结合则是普遍规律。

如四逆散，是疏泄厥阴的代表方，既用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞，复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急，以疏理为主，柔养次之，并行不悖，开合有度，在疏泄中不忘柔养。

一贯煎是柔养肝体之要方，于柔养中不忘疏泄，方取沙参、麦冬、生地、枸杞大补滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，则全方不免失之呆滞，就不符合肝喜疏泄之特性。

颇堪注意的是，柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般肝气郁结，阴伤未著者，取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，取川楝，取其清肝止痛，用量需稍重，一般用20～30克为佳。在仲景年代，疏肝多取柴胡，至清代叶天士、魏玉璜等医家又认识到柴胡疏肝有带动肝阳之弊端，常取用川楝。历代医家就是这样通过不断实践，丰富了肝病证治的经验。

当然，肝阴已伤，肝郁较甚者，柴胡不是绝对不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡与生地并用的方法。可见中医学既有规律可循，又没有一成不变的模式。
    
慢性肝炎症见情怀抑郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食欲不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦或濡滑，为肝失疏泄，影响脾胃运化功能，湿浊内阻，气机不畅。

其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品，可选柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁，加蚕沙以泄浊，薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色黄者，去川芎，加栀子、蒲公英清泄之。若久病伤阴，症见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，大便于结，舌红，苔少而干，脉弦略数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。

笔者认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰舒肝益肾汤化裁。此方是六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可养肝益肾，又能达肝郁，泄湿热。惟方中山萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之晶。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸移治肝肾两亏之慢肝而肝功能异常者，可降低转氨酶及麝浊，升高白蛋白。

二、扶正与驱邪
    
慢性肝炎多由急性肝炎演变而来，而湿热疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但不可把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功指标则是片面的。按照中医学的观点，“邪之所凑，其气必虚”，“空虚之处，便是容邪之所”，慢肝的病理变化，同样离不开邪正之纷争。治疗也必须正确地运用扶正驱邪，或在驱邪中不忘扶正的指导思想。慢肝多属虚实挟杂，正虚多由实邪留连日久而来，而只有肝气得舒，脾胃才能健运；瘀血得去，新血才能化生，故应攻补兼施，权衡适度，始收佳效。
    
慢性肝炎用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑为阳虚，方能对症下药。凡阴虚者，宜补而兼清；凡阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。
    
凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不馨，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红苔少，脉细略数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之晶。此症不宜用参、芪温补，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主(一般用30克)，配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生麦芽等为基本方，随症化裁。气阴两伤，可重加太子参。方中黄精滋养生津，平补肝脾肾；木瓜酸能生津，又可利肝，且能入脾消胀，为阴伤而木横之良药，均值得选用。
    
慢肝伤阴最多，但亦有伤及肝阳者。阳虚气弱，则肝用不及。其主要临床表现为疏泄无力，症见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便于溏不一，小溲时黄，脉弦细，舌质淡，苔白。阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。

对肝气虚的治疗，近贤张锡纯提出黄芪是补肝气的良药。笔者治肝气虚者，亦喜重用黄芪(30～60克)，配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大枣为基本方(当归补血汤合桂枝汤加味)。

若阳虚怯冷，则加鹿角胶、附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述见症外，伴见口苦、溲赤。此时，不妨温阳与解毒并进。温阳药能振奋机能，提高机体抗病能力；而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。
    
慢肝进一步发展，还会出现肝肾精血亏损，症块癖积的见证。

患者面色晦暗，肌肤甲错，胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛痣，舌见紫色或瘀斑，脉细弦。妇女则月经量少或闭经。检查肝功能可见白蛋白／球蛋白比例倒置，TTT、TFT、ZnTT阳性，免疫功能低下。此时单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。多年来，笔者使用白拟之“复肝丸”，尚称应手。1963年，此丸之临床应用在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢肝之癥块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。

处方：红参须、参三七各40克，地鳖虫、紫河车、穿山甲、姜黄、郁金、鸡内金各100克，研极细末；另用虎杖、石见穿、糯稻根各250克，煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大。每服3克，每日2次，食前服。1个月为一疗程，一般服2～3疗程，可获稳定或基本治愈。

本方取紫河车大补精血，红参须益气通络，二味用以扶正；三七活血止血，散瘀定痛；地鳖虫破瘀消症，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；鸡内金、炮山甲磨积消滞，软坚散结，故补不壅中，攻不伤正，小量常服，确有使症积潜移默消，肝实质改善与恢复之功。但是，对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必须待湿去热清，方可斟酌用之。
    
三、在气与在血
    
对慢肝之各种症候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。
    
所谓在气，指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化，如肝气郁滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。对前者，可选小柴胡汤加枳壳、瓜蒌皮、郁金(宜大量，一般用30克，可使转氨酶迅速下降，并有利于肝脏之回缩)宣通气机，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿；对后者，当取补中益气汤为主方，方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升阳外，亦有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒，故慢肝以脾虚为主要见证者，选此汤为优。
    
所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。
    
慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标。其血瘀之表现，主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。笔者对气虚血瘀，喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金两个对药，其中黄芪、山药均需重用到30～60克，随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散结，可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵茼子等。

热毒入血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗，或大便干结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数。亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30～60克，其效始显。随证加用大小蓟、贯仲、白薇、枸杞子、女贞、旱莲草、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。
    
久病入络。其特点，肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。可用《金匮》旋复(覆)花汤为主方，取茜草代新绛。药选旋覆花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效，需参用虫类药。笔者选用九香虫、全蝎、参三七各等分，研细末，胶囊装盛，每服5粒，每日3次，收效甚佳。虫类药对慢肝之治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。
    
四、讨论
    
1．慢性肝炎多系湿热深伏，或湿热残留不尽，而正气偏虚者。所以在治疗上，既要清除湿热，又要针对阴阳、气血、脏腑之寒热、虚实，灵活机变，邪去则正安，正胜则邪却。
    
2．慢肝之饮食问题：慢肝之成因都与过食膏粱肥甘有一定关系。多数患者因长期大量吃糖、鸡蛋、牛奶等，虽体重增加，但sGPT多有反复，部分患者pB旨蛋白和甘油三脂均高于正常。因此慢肝饮食也应当辨证分析，区别对待。若属正虚邪实而邪实为主时(如慢活肝)，高蛋白饮食当不用或少用。若虚实并重，可酌加蛋白饮食，但不可过量。若以脾气虚为主，蛋白饮食当从小量开始，逐渐增加，若急于滋补，易导致“食复”。

3．慢肝的休息问题：“肝为罢极之本。”慢肝患者必须注意适当休息，因肝藏血，劳累过度，易耗伤肝血，不利于疾病之恢复。同时注意调摄情志和调理饮食。适量锻炼，如气功、太极拳，亦有助益。
    
4．慢肝与眼之关系：“肝开窍于目”“目受血而能视”。肝病既久，阴血耗伤，往往出现视力疲劳、下降、视物模糊及复视，同时眼血管有显著变化。凡肝经疫毒炽盛，病势活动进展者，眼血管扩张、弯曲、鲜红；病情稳定则血管变细伸直，颜色转为淡红，趋向正常，于诊断有参考价值。
    
5．关于HBsAg转阴的问题：肝炎的病理变化，与湿热、疫毒、肝郁、脾虚、血瘀均有密切关系，除应坚守“辨证审因”“因证论治”之原则外，下方可供参用：
    
生黄芪20克，鸡骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹参各30克，夏枯草、贯众、甘草各10克。每日1剂，水煎服。多数可以阴转。
    
6．关于降低转氨酶的问题：除应坚守辨证论治原则外，单味药和经验方亦可参考：

①用五味子粉或五味子制剂，颇有佳效，但常有1／3的患者出现反跳现象，若继续使用，仍然有效。笔者认为，凡苔腻、脘胀、纳呆者，暂不宜使用，或先服健脾渗湿之品，待脾健湿化后，再服为宜。

②夏枯草、虎杖、垂盆草、龙胆草等用于湿热偏盛者为宜；或于辨治方中加入生白芍、生山楂，对转氨酶持续不降者也有佳效。
    
7．关于长期黄疸不退问题：对慢肝黄疸长期不退者(胆汁郁积型)，笔者常用大黄、丹参、豨莶草(需用30～45克)为主，随症加味，奏效较佳。