重症心脏瓣膜病的手术风险预测与评估

       任何具高风险的心脏瓣膜疾病或以瓣膜病变为主的复合心脏病变均属重症心脏瓣膜病的范畴。对于重症瓣膜病的判定条件，国内外尚缺乏统一的标准。 美国心脏学会（AHA）按照心脏瓣膜疾病进程将患者为（A、B 、C、D）四 期，将存在严重症状的瓣膜病患者归于D期，但这不能做为重症瓣膜病的评判标准。在临床实践中以及2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南将心脏病患者STS 评分（prom）>8% 或 euroSCORE≥6 定义为高危病例，虽然这一评分系统侧重于冠心病患者人群，但对于界定重症瓣膜病患者也具有一定的参考意义。目前我国尚未建立统一的心脏瓣膜患者评估系统。1994年上海学者朱家麟提出参照巨大或小左室、是否合并恶液质、合并重要脏器功能不全、急诊手术或合并其他手术这五项标准评判危重心脏瓣膜病，随着社会的进步，这一标准已无法反应我国目前临床治疗的现状。因此，我们参照美国胸外科 协会（STS）数据库409 904例瓣膜手术疗效分析结果以及近年来国内大宗瓣 膜手术资料提出以下重症瓣膜病判断标准：

1. 存在左室功能严重受损的巨大左室者（LVEDD>75 mm 且 LVEF<35%，或重度主动脉瓣狭窄患者LVEF<35%）。      

2. 存在重度右心衰的三尖瓣病变。      

3. 合并需外科纠治的严重冠脉病变者。      

4. 高龄（年龄>70岁）合并其它脏器功能明显损害者。      

5. 存在重度感染、心衰、栓塞或出血需急症手术者。

       瓣膜疾病患者符合以上任意一条或以上标准者均为重症瓣膜病患者。随着我国医疗技术水平的提高，重症瓣膜病外科治疗范围不断拓展、生存疗效也不断提高，但亟需建立一套标准与方案，评估预测该类患者的手术风险与近远期疗效。

       长期慢性主动脉瓣病变是导致左室功能损害的常见病因。其中主动脉瓣关闭不全病变的严重左室功能损害伴随心室内径显著扩张，而重度主动脉瓣狭窄晚期患者往往表现为瓣膜压力梯度较低心室扩张不明显但心室射血分数严重降低。Lawrence Cohn 等对主动脉瓣关闭不全患者左室功能严重受损与未受损患者进行分组对照研究，结果显示对于LVEF>50%, 36% ～ 49% 或者<35% 三组的患者手术生存率并无差异，表明左室功能严重受损的患者也可获得良好的手术疗效。然而，将重症患者进一步分层并结合患者远期生存率及心室重构的变化，不同亚组的患者预后出现显著差异；CHaliki等对450例主动脉瓣关闭不全患者术后长期随访，LVEF<35%(平均 28%±5%)的患者组其10年存活率显著低于LVEF>35% 的患者，同时其远期心衰再发率也高于LVEF>35%的患者。复旦大学附属中山医院的研究结果也提示，对低EF 值的巨大左室患者虽然早期手术生存率良好，但其中术前LVEDD>85 mm、LVESD>75 mm、 LVEF<31%的患 者，瓣膜术后左室仍持续扩大左室重构难以逆转，预后不良最终需接受心脏移植。重度主动脉瓣狭窄所致左室收缩功能严重损害（LVEF<35%）的患者，左室收缩功能障碍不可逆（多巴酚丁胺试验阴性）及平均跨瓣压力 梯度≤20 mmHg是患者手术死亡的危险因素，其中多巴 酚丁胺试验阴性也是远期预后不良的危险因子。

       重症三尖瓣病变者的外科治疗，术前右心功能的情况与早期手术死亡率密切相关，超声心动图RIMF [right index of myocardial performance，(IVRT+IVCT)/ET）] 能够反应右心室的收缩及舒张功能，重度三尖瓣反流患 者中当RIMF降低（<0.24）时患者三尖瓣置换手术死亡率显著升高而远期存活率显著降低。而诸多临床因素中，NYHA心功能IV级和血肌酐水平升高是远期存活率不良的危险因素。此外，在接受三尖瓣手术的患者中高龄（年龄>70岁）及同期行冠脉搭桥者长期存活率降低。

       瓣膜疾病合并严重冠状动脉病变情况下，多瓣膜手术患者手术死亡率较单瓣膜手术（二尖瓣或主动脉瓣）患者升高1.5倍以上；而冠脉血管病变的数量（单根或大于2根）对患者早期存活率的影响未见差异，长期随访中，多血管病变者存活率较单根病变者降低。存在高龄（>70岁）、术前肾功能不全、心功能NYHA IV 级因素者术后早期及长期存活率均显著降低。尽管手术风险较高，对于高龄瓣膜病患者将外科手术干预与药物保守治疗相比较，其平均 5 年存活率可提高33.9%。在 1193 例平均年龄82.5 岁的主动脉瓣置换病例群的研究中，多因素分析结果NYHA 心功能IV 级、LVEF<40%、存在右心功能不全、合并肾及呼吸功能不全是早期高死亡率的危险因素。表明高龄瓣膜病患者仍可通过外科手术改善长期疗效，但手术的最终决策应因人而异。

       目前多类临床技术用于检测评估心脏心肌功能状态，超声心动图二维斑点追踪技术及三维超声能够反应心室扭转与拉伸功能，可反应心脏的精细即时状态，不具备对长期预后的预测价值。磁共振钆延迟强化（LGE-CMR）技术最早应用于心病人群中评估存活心肌情况，应用于瓣膜病患者中可反应心室壁内纤维化的部位与程度，而心室纤维化与患者的预后及心室重构密切相关。复旦大学附属中山医院对巨大左室的37例重症瓣膜病患者随访发现， LGE-CMR阳性与瓣膜术后1、3、5年死亡率及心功能恶化发展密切相关。提示LGE-CMR对于重症瓣膜病远期预后具有一定预测价值。

       总之，绝大多数重症心脏瓣膜病变患者外科手术治疗的死亡率在可承受范围。当存在LVEF<30%、冠心病、年龄>70岁、肾功能衰竭、NYHA 心功能 IV级等危险因素情况下手术风险增大、远期预后相对不良。新技术手段包括LGE-CMR有助于筛选出重症瓣膜病术后预后不良患者。建立多危险因素分层评分系统有助于引导患者接受最适合的治疗手段以达到最佳疗效。

著者  杨守国

       复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所；心外科，副主任医师，副教授，外科学博士，心外科副主任医师。美国心脏学会(AHA, American Heart Association)高级会员,国际 心肺移植协会(ISHLT) 会员, 中华医学会器官 移植分会基础学组委员。任《中华移植杂志(电 子版)》《心血管外科杂志》编委；年主持完成心脏瓣膜置换及修复成形术、冠脉搭桥术、 先天性心脏病纠治术近200 例。主持及参与 重大基金项目研究6项，获中华医学奖二等奖 等省部级奖励4 项。国内核心期刊发表论文 55篇，其中第一作者发表核心期刊文章14篇， SCI 论文2 篇 ; 参编专著3 本。2007 年美国 AHA年会(2007.11.3 奥兰多)大会发言2次。

转载自“医心网”