脑梗塞

脑梗塞是由于多种因素使局部血栓形成或其他部位栓子进入脑血管内，使脑动脉狭窄或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。可分为脑血栓形成和脑栓塞。

脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、体重超重、高脂血症等。多见于45～70岁中老年人。

临床表现：

　　(1)脑血栓形成常于安静休息或睡眠时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(多升高，或可偏低)等短暂脑缺血的症状。起病在数小时或1～2天内达到高峰。 脑栓塞常有长期卧床、房颤、心瓣膜疾病等病史，活动时血栓脱落进入脑血管，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。

　　(2) 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，可出现头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。

　　(3)如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

检查：

　　1. 影像检查：MRI为首选，可于6小时内发现梗死灶，特别对腔隙性梗塞较CT更清楚。CT可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞，单纯梗死灶一般需要24小时左右才能在CT上显现。CTA或MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。DSA是诊断脑血管狭窄或闭塞的金标准。

　　2. 腰穿：脑压增高提示大面积脑梗死，出血性梗死脑脊液可呈现血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高(早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主);脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

3.心电图：应作常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据，脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状并不少见。

4.超声检查：颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。超声心动图可发现心瓣膜疾病或血栓。

治疗：

急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗。

　　（一）一般治疗：

　　（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160／100时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。

　　（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。

　　（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。

　　（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。

　　（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成。

　　（6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。

（7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。

（二）溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，现在有条件时行超选择性动脉溶栓治疗，效果更好，出血风险更小。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。

（三）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。

（四）抗血小板药物：（1）阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性期可增加剂量至300mg／天。（2）抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg／天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。

（五）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。

（六）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。

（七）脑保护剂的运用。

（八）中医中药治疗

康复期治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率。可运用神经营养药物、中医中药、针灸、理疗、功能训练等综合治疗。