半月板损伤是怎么回事？该如何处理？

病例一：隔壁老王今年51岁，近一月老是出现下蹲后膝关节内后方疼痛，偶有关节一下子很疼，弯不了腿，甩几下腿，似乎膝关节又可以活动了。近一个礼拜，症状出现的越来越频繁，老王去医院查了膝关节核磁共振，医生看了说膝关节内侧半月板后角损伤。老王很纳闷，自己最近一个月也没有剧烈运动和受伤，咋就受伤了呢，也不知道下一步该如何去做。

病例二：小张今年29岁，三天前和朋友踢足球时膝盖扭了下，当时就出现关节不能动了，同时膝盖有肿起来。经过冰敷和保护后，关节肿有所好转，但关节仍然活动不利。球友们当天就把他送到附近的三甲医院，做了X线，没有明显骨折。运动医学科医生给他做了膝关节核磁共振，发现“膝关节外侧半月板体部III度损伤，前交叉韧带部分损伤，膝关节积液。”医生建议小张，做关节镜微创手术治疗。小张很疑惑，没骨折为啥还要做微创手术。

      其实以上两位患者都出现了半月板损伤，今天周医僧就来和大家聊一聊半月板损伤是咋回事？自己或家人出现了半月板损伤该怎么办。  

1、什么是半月板？

半月板是一种纤维软骨，位于膝关节内股骨（大腿骨）和胫骨（小腿骨）之间的间隙内。因为其外形是弯弯的，像个月芽儿，所以叫半月板。

每个膝关节有2个半月板：外侧半月板和内侧半月板，分别近似O 形或C 形。部分人半月板存在中央部分而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以国内外侧半月板损伤发生率高于内侧半月板。半月板仅周围边缘部分有血液供应，而占主要的中央部分无血液供应，因此这部分半月板破裂后极难愈合。

2、半月板有哪些功能？

半月板是膝关节内一个重要的结构，具有如下功能：

①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；

②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；

③散布滑液，润滑关节；

④协同膝关节的伸屈与旋转活动。

3、哪些人群容易出现半月板损伤？

一般来说，三类人群容易出现半月板损伤：

第一类人群是酷爱运动的青年，损伤前多有运动扭伤病史。第二个病例里的小张就属于这一类。

当青年运动爱好者们在踢足球、打篮球、滑雪、登山、跑步过程中，本来健康的半月板一下子受到很大的扭转挤压冲击时，如果压力超过了半月板能承受的范围时，半月板就可能发生撕裂。

第二类人群常见于中老年人群，这一类患者有时并没有很明确的外伤病史。第一个病例理的老王就属于这一类。

随着年龄的增长，半月板组织也开始出现变性及退变，弹性、耐磨性能逐渐下降，日积月累的关节摩擦和压力，进而出现了半月板损伤。这类损伤多见于内侧半月板，尤其以内侧后角水平撕裂作为多见。

第三类人群是半月板呈盘状，而非半月形的这类人群。 前文已经提及，这类人的半月板，我们称之为“盘状软骨”或“盘状半月板”。盘状半月板会因轻微的外伤就发生破裂。多见于外侧半月板。

由于盘状半月板呈椭圆盘状畸形，本身活动度较正常半月板大。因此在轻微的外伤后就会触发盘状半月板损伤。这就是为什么有些青年患者并不爱运动，但也出现半月板撕裂的原因。同时，盘状半月板具有一定的遗传倾向，当直系亲属中有盘状半月板的，自己也可以去查个核磁共振，并在平时日常生活中注意保护膝关节。

4、发生半月板损伤会有哪些症状？

    患者膝关节外伤后，会出现膝关节明显疼痛、肿胀，关节屈伸活动受限。在急性期过后，膝关节积液引起的肿胀可自行消退，但关节活动仍有疼痛。

随着时间的推进，半月板损伤的几个典型就显现了出来，当然在中老年患者以及盘状半月板患者在没有外伤或轻微外伤后也可出现以下症状：

A、 膝盖疼痛和弹响。

尤其在跑、跳、爬坡、下楼梯等动作，疼痛弹响尤为明显。有时膝关节弯曲过了一个角度后，疼痛会突然消失。严重的患者会有走路一瘸一拐和膝关节弯曲伸直受限。

B、 膝关节出现“卡住”或“交锁”。

在运动和日常行走过程中，忽然听到自己的膝盖里“咔嗒”一声，膝盖突然卡住不能玩去了，需要在原地自己或在家人的帮助下忍痛甩动膝盖后，膝关节解锁，又能活动了。有些患者可能偶尔出现，而一些患者可能每天要出现好几次。这都会给患者的生活带来很大的痛苦。

5、半月板破裂如何确诊？

A、应该选择正规医院的关节外科或运动医学科就诊

B、应该详细的向接诊的医生，说明自己有无外伤，特别是膝关节扭伤的情况。明确告知疼痛的位置及范围，以及何种情况下容易出现症状。之后专业医生会给您详细的检查您的膝关节。

C、摄X线片，排除有没有撕脱性骨折，或下肢力线不良等问题。

D、膝关节核磁共振检查，绝大部分半月板损伤都能通过核磁共振确诊。同时还能确定半月板损伤的程度，并发现有无合并韧带及软骨损伤。

E、对于极少数非常疑难的病例，会需要关节镜检查才能最终确诊。这种情况很少，在做关节镜的同时，可以一并处理损伤的半月板。

                                                                  核磁共振显示这位36岁女性的外侧半月板损伤

6、半月板损伤如何分级？ 分别如何处理?

     半月板急性损伤后应当立即停止当前的活动，立刻休息，冰敷（每次10-15分钟），抬高受伤侧下肢，加压包扎，并佩戴支具固定。

尽早到正规医院就诊，进行X线及核磁共振检查。从而根据损伤程度，进行相对应的治疗。

大家会看到诊断书上也许会写着，半月板III度损伤。那么这个分度怎么来的呢？

周医僧结合核磁共振片子来和大家说一下分度的方法和治疗。

I度损伤是指半月板在核磁共振上仅有一个很小很浅的一个小的损伤影子。对于I度损伤，一般推荐保守治疗，可以平时注意减少爬山和上下楼，做些大腿肌肉锻炼和物理治疗。

II度损伤是指在核磁共振上半月板有个较大的裂口，但裂口没裂到关节面上。对于这部分患者仍然推荐先做保守治疗，在肌肉锻炼以及理疗的基础上，可以配合消炎镇痛药物控制炎症及疼痛，补充氨基葡萄糖或硫酸软骨素营养软骨，必要时可以给予关节注射润滑剂（如：玻璃酸钠等）。但进行关节注射的患者一定要在正规医院局部无菌条件下进行。以防出现注射相关感染的出现。

                                                   核磁共振显示未累及关节面的II度半月板损伤

        III度损伤是指在核磁共振上半月板撕裂的裂缝较大，已经累及到关节面了。一般急性的半月板III度损伤，都会有明显的关节“卡住”和活动受限，一般建议立即到医院行关节镜微创治疗。根据半月板破裂的位置和组织的质量，医生会选择关节镜下半月板部分切除或半月板缝合进行治疗。

核磁共振上累及关节面III度半月板损伤

核磁共振评估半月板损伤分级示意图

        而对于损伤后没有得到及时治疗的患者，那么在您忍受疼痛的过程中，破裂的半月板会进一步磨损和破坏损伤半月板周围的软骨，而每个人的软骨一辈子只有一次，非常宝贵。因此症状明显的患者，建议不要太拖延。一般转为慢性损伤后，一小部分患者会感觉活动受限症状较前有所减轻。但这是因为破损的半月板已经磨烂了，这时候一般对应的软骨已经受到了不同程度的损伤。患者在行走、下蹲、上下楼是常常出现膝关节疼痛。对于这部分患者，周医僧建议行核磁共振评估后，一般建议有症状的患者还是及早积极地行关节镜治疗，以防关节退变进一步加速。这些患者一般做半月板缝合的机率会有所下降。

关节镜微创手术是用摄像头进入到关节进行检查，发现破裂的位置后，再用微创工具进行破裂处部分切除或缝合。一般开2-3个0.5cm的小口，微创当天就可以下地走路啦（半月板缝合的患者早期需要扶拐保护）。周医僧的患者一般住院少于48小时，手术时间不到30分钟。

7、要手术了，那周医僧是怎样选择手术方式的呢？

半月板损伤的关节镜治疗，主要为了改善疼痛和活动受限的症状外，还需要尽可能保留患者半月板的功能。

医僧手术时需要遵循的原则有以下几点：

A 合并交叉韧带损伤等膝关节稳定的问题，一定要同时处理，否则会影响半月板手术的效果。

B 在半月靠近关节囊的周边一圈是血液营养供应做多的地方，医学上叫做红区，这里半月板组织质量好的话，推荐缝合半月板。

左图为关节镜下看到的半月板撕裂，右图为半月板缝合后的镜下图像

C 如半月板没有缝合的条件，优先选择半月板部分切除术，尽可能多保留正常的半月板。半月板部分切除后，应尽量按正常弧度修整半月板，从而使关节骨和半月板更好的适配。

8、如何预防半月板损伤？

A、运动前准备活动要做充足。

B、平时可以多做些直腿抬高和终末伸膝的训练，把大腿肌肉练结实，增加关节的稳定性。

C、运动中注意个人防护，如：佩戴护具防止运动中意外损伤。

D、对于中老年人群，要记住保护膝关节六字箴言“多活动、少负重”。避免和减少登山、深蹲等负重活动，平时少上下楼，少搬重物。日常生活中，注意预防意外发生，把身边的扶手用起来。上下车和上下楼避免匆忙等。

最简单的锻炼大腿肌肉的方法：每天坐在凳子上将脚尖勾起，并将小腿完全伸直，屏住10秒钟再放下。10次为一组，每天早中晚各做5-10组。

作者简介：周琦，上海长征医院，关节外科及运动医学中心，主治医师，讲师。中国医药教育协会肩肘运动医学委员会 委员。上海市社会医疗机构协会骨科分会运动医学专业委员会 委员。擅长肩、膝、踝、髋等关节的关节镜微创诊治；单髁置换、保膝截骨等； 现第一负责人主持上海市卫计委自然科学青年基金1项。 已在国际SCI系列杂志发表论文及国内权威核心期刊发表论著10余篇。获全军运动医学青年论坛一等奖，多次在COA、SICOT等国内外骨科权威会议上作发言报告。获国家发明专利1项。参编专著2部。

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