【就诊指南】听神经瘤手术治疗如何做到保留面、听神经功能？

　　听神经瘤是桥小脑角区最常见的一种良性肿瘤，一般患者在出现耳鸣、听力改变等异常时，应该诊断鉴别是否听神经瘤发生，早期患者比较常见的症状就是耳鸣、听力减退、眩晕等；肿瘤发展到第Ⅲ期出现神经症状：三叉神经痛、面神经以及后组颅神经症状，小脑和脑干的症状，轻度梗阻性脑积水常常在此期出现；肿瘤进入第Ⅳ期后上述症状更加严重，并出现明显的梗阻性脑积水，颅内压增高症状；进入第Ⅴ期后患者各种症状进一步加重，随着颅内压的长期增高，患者可能由于继发性视乳头萎缩而出现视力减退甚至失明，由于颅内压的急剧增高可随时发生脑疝死亡。

　　听神经瘤的外科手术发展至今，手术的成功率达到95%以上。当然，开颅手术致残致死的风险肯定也是存在的，但是概率极低，在5%以下。

　　手术目的：将肿瘤尽可能切干净，而且患者首次手术也是治愈这种良性肿瘤的最好时机。如果切不干净，二次手术甚至三次手术会越来越困难，所带来的手术风险、不良反应会越来越大。目前来讲，手术基本上能够把肿瘤完全切干净。

　　一般情况下，手术有3种不同的方法，分别为中颅窝径路、迷路径路及乙状窦后径路。因肿瘤大小、听力及患者年龄等情况不尽相同，手术方法也不同，需要根据每个患者的不同情况做出不同的选择。

　　医疗技术的发展极大提高了听神经瘤的治疗效果，手术的目的也从以前的肿瘤切除进展到目前的肿瘤切除加功能保留。目前我们正在努力追求的极致目标是除了完全切除肿瘤外，保留面神经功能及为具有实用听力患者保留听觉功能。

　　术中面神经功能监测与保护

　　随着神经电生理和显微颅神经监测技术的发展，整个听神经瘤手术中均可在面神经监测下进行。手术开始前将面神经肌电图记录针电极置于眼轮匝肌及口轮匝肌上，接地电极置于胸骨上凹，刺激电极置于锁骨上。术中确定面神经位置，当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时，持续监测的肌电图可表现为单发或连续收缩的波形，待全部摘除肿瘤后刺激脑干段面神经，在不使用肌松药的前提下，引出面神经动作电位的最小毫安（mA）数即为面神经的刺激阈值。大量临床研究证明，面神经监护在术中的应用能提高手术面神经的解剖和功能保留率，且术中面神经刺激阈＜0.1mA的患者术后面神经功能恢复较好，超过3mA者术后面神经功能较难自行恢复。侧颅底外科医师在分离肿瘤与面神经时的操作熟练度也会对术后患者面神经功能造成影响，为避免进一步损伤面神经，应做到以下几点：1、锐性分离；2、牵拉肿瘤而不是面神经；3、勿过分牵拉面神经；4、保护面神经周围血供；5、避免电凝产生的热损伤。

　　听神经患者的面神经功能重建

　　除了术中面神经监护和外科医生的手术技巧之外，影响术后面神经功能的因素还有肿瘤的大小、类型、曾经的治疗方案、手术入路等。一般而言，肿瘤越大对面神经压迫越严重，对于术后面神经功能的保存越困难。囊性听神经瘤在切除时损伤面神经的比例远高于实性肿瘤，术后面神经HB评分也明显较低。对于先接受伽马刀的患者再行手术治疗会造成面神经与听神经肿瘤粘连，暴露分离困难，术后面神经功能差。小肿瘤且术前面神经功能较好的患者，采用迷路径路和乙状窦后径路对面神经功能保留优于颅中窝径路。对于大型肿瘤，不宜采取颅中窝进路，迷路进路能早期定位面神经近心端和选心端，面神经功能预后要优于乙状窦后进路，但更重要的是术者的手术进路和手术技术的熟练掌握。

　　对于术中面神经离断的患者可一期进行面-副神经吻合、面-舌下神经吻合或神经桥接对面神经进行重建，其效果在术后半年可达到HBⅢ-Ⅳ级水平。对于虽然术中面神经保存完整，但由于长期压迫缺血，术后较长时间面神经功能仍然达不到Ⅳ级以上的患者可考虑面肌训练、面部理疗等方法来改善面神经功能。