新冠感染基层如何诊疗？协和经验来了（转载）

前言：由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。北京协和医院秉承以人为本、全人照顾的理念，依据WHO等国外指南、我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》，坚持循证、简明、临床可操作的原则，编写了基层版诊疗方案建议。

对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线经验，给出了相应建议。其次，强调在社区筛查高危人群，进行早期干预，注意营养、睡眠、支持等方法，构筑好家庭、社区、医院三道防线，努力保健康、防重症。最后，强烈希望基层医生在工作中也始终关注并维护包括医务人员自己在内的普通人群在疫情期间的自身健康。

本建议供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。


第一部分
新型冠状病毒感染患者诊疗及管理流程建议

01.诊断


新型冠状病毒感染：有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原（以下简称核酸/抗原）阳性

新型冠状病毒肺炎：诊断为新型冠状病毒感染，且肺部出现符合新型冠状病毒肺炎的新发影像学异常

02.基层抗原及核酸检测人群

有发热和呼吸道感染症状的就诊居民，有症状的医务人员，开展核酸或抗原检测。

社区65岁及以上老年人，长期血液透析患者，严重糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺病患者等重症高风险的社区居民，3岁及以下婴幼儿，出现发热等症状后及时指导开展核酸或抗原检测。

03.分型

针对成人，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》分型。

轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现

普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现

重型：符合下列任何一条

（1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分
（2）静息状态下，动脉血氧饱和度（以下简称氧饱和度）≤93%
（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg
（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展50%者

危重型：符合下列任何一条

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气
（2）出现休克
（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗

注：下文提及的重症患者包括重型、危重型。

04.基层新冠诊疗流程建议

本建议采用基层工作中经常使用的「评估—分类—处理」模式推荐基层新型冠状病毒感染（以下简称新冠）诊疗的流程。

评估：通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。

分类：根据基层医生的病史采集、查体及辅助检查等评估后，对患者进行分类。除上述新冠分型外，还结合是否具有进展为重症高危因素及是否为老年人、孕产妇或婴幼儿、康复期患者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性处理。

处理：对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。

新型冠状病毒感染患者的基层诊疗流程建议见下图。

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以下为流程图中涉及的部分内容解析。

（一）进展为重症（包括重型、危重型）的高危因素  

以下简称高危人群。

01.临床特点

年龄≥65岁者

长期居住于养老院或护理机构者

孕妇

未接种新冠疫苗或对新冠疫苗应答不佳者

BMI≥30kg/m2

02.合并症

合并肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化等

合并控制不佳的原发疾病：糖尿病及糖尿病并发症、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血患者等

认知功能障碍、神经发育障碍（包括唐氏综合征、孤独症谱系障碍、学习障碍）患者

器官移植受者、接受免疫抑制治疗（糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂）者、艾滋病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者

发生多种合并症者

（二）接诊时建议立即转诊的情况  

呼吸频率≥30次/分或<9次/分

氧饱和度≤93%

难以表达完整的句子

休克（神志差、难以唤醒、皮肤湿冷、血压低）

肺CT（如果有）提示存在严重肺部感染，或合并急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等事件

严重或新发肝肾功能不全/心肺功能不全

需进行血液透析

合并未控制的全身复杂疾病

基础疾病加重/出现急性并发症：酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征(HHS）、垂体或肾上腺危象、哮喘加重等

高热>5天

血小板减少、粒细胞缺乏

血栓栓塞事件：剧烈胸痛、言语不利、新发肢体无力、单侧面瘫、咯血、呼吸困难、单侧肢体肿胀

严重皮疹

无法解释的心悸、气短

（三）无症状、轻型、普通型患者就诊处理及居家自我照护指导

详见治疗部分。

对症治疗指导：  

（1）退热药物
（2）止咳药物
（3）改善卡他症状药物
（4）改善咽痛药物、吞咽进食指导
（5）头痛、关节、肌肉疼痛治疗药物
（6）抗细菌治疗（特定情况下）

营养支持、水分摄入（老年人应该根据具体情况予以个体化指导）

充分休息，睡眠支持

心理支持

合并症观察，如监测血压血糖等

（四）居家自我照护时需密切观察病情，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：  

紫绀

呼吸困难初发或明显加重

吸氧需求增加，指氧不能维持93%以上（孕妇95%以上）

持续高热，退热药无效

轻微活动即明显气短

不能平卧

心率>130次/分或<40次/分，呼吸频率≥20次/分

血压下降（收缩压<100mmHg）甚至休克

胸痛，咯血，单侧肢体肿胀

神志异常（嗜睡、意识障碍等），新发单侧或双侧肢体无力

压之不褪色的皮疹（出血性皮疹）

其他无法自行处理的症状

老年人（>65岁者）需额外密切关注：进食情况、神志、二便等等。除常规预警外，老年人如2天及以上不能进食、有高热>3天、意识障碍（淡漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、二便失禁、尿量明显减少、新发呼吸困难甚至不能平卧、咳嗽/喘息加重、咯血、胸痛、痰多难以咳出甚至出现痰鸣、球结膜明显水肿、基础病加重等，需立即就诊。


第二部分
新型冠状病毒感染患者诊疗及管理技术建议

01.新冠相关治疗

（一）药物治疗

在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。

新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。

基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。

※药物治疗流程图：
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（二）具体用药  

抗病毒治疗

抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。

（1）治疗指征

①在感染早期（3～5天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：

a.进展为重症的高危人群（见第一部分高危人群）；
b.未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；

②以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。

③对于基层医生，必要时可考虑请教或转诊给有新冠诊治经验的专科医生。

（2）具体药物

奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）


①应用指征：

奈玛特韦/利托那韦使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。

②药品规格：

为组合包装药品，由「奈玛特韦片」和「利托那韦片」组成，每板含150mg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片（白色）2片，分为日用和夜用两部分，每盒含5板。

③用法用量：

该药为组合包装药品，这两种药物要求同时服用。

掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。

a.肾功能正常：奈玛特韦300mg（2片）-利托那韦100mg（1片）、每12小时1次，连续5天

b.eGFR30-59mL/min：奈玛特韦150mg(1片)-利托那韦100mg（1片）、每12小时1次，连续5天

c.eGFR<30mL/min：不推荐使用

④相互作用：

利托那韦与多种药物存在相互作用，推荐使用网络工具如LiverpoolCOVID-19Interactions(https://www.covid19-druginteractions.org/checker)，除外药物合并使用禁忌。该影响会在利托那韦停药2～3天后消失，一般在奈玛特韦片/利托那韦片停药3天后恢复原有治疗药物。

常见存在相互作用的药物见下图：

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阿兹夫定（Azvudine，FNC）


①应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。

②用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。

③不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。


莫诺拉韦（Molnupiravir）


莫诺拉韦胶囊是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。2022年12月29日国家药监局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册。

①应用指征：轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后5天内服用。

②用法用量：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。


退热

发热是新冠最常见的症状之一，一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药（或称非甾体类抗炎药，NSAIDs），常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可选择其中一种，按照药品说明规范剂量服用，避免多种药物重叠服用。

注意警惕药物不良反应，包括消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。如出现胃肠道不适、便血、出血、黑蒙等症状，需及时至医院就诊。

对症治疗

（1）咽痛：多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服NSAIDs，可缓解疼痛。局部用药可选择西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕会厌炎。

（2）鼻塞：经过1周左右居家休息、布洛芬等药物对症治疗，轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7～10天，长期使用会造成药物性鼻