被误诊的肺结核

在行医的几十年中，发现不少被误诊的肺结核，给医学生讲授肺结核这个章节时，那些活生生的例子会自动跳进我的脑海中，所以也想在这里和大家聊聊。

肺结核最易被误诊为肺炎，因为这两种疾病最主要的症状都是咳嗽、咳痰、发热。对于免疫功能正常的患者，罹患肺结核的程度不是很重的时候，可能没有症状，或只有轻微的咳嗽咳痰伴疲乏，当合并一般细菌感染的时候症状加重，到医院拍胸片或胸部CT提示有肺部渗出阴影，诊断肺炎，用抗生素治疗后症状明显好转，以为自己肺炎好了，然后未遵医嘱复查胸片或胸部CT，造成延误诊断。记得2013年我在临港六院门诊看诊的一个大学生，因为咳嗽咳痰时间较长来就诊的，给他拍了胸片提示左肺上叶的斑片条索阴影，他说去年这个时候得了肺炎，后来好了。我调出一年前的胸片，发现当时也是左肺上叶的病灶，当时抗感染治疗以后咳嗽咳痰症状好了，就没有复查胸片。后来经过查胸部CT，查痰抗酸杆菌明确诊断肺结核。还有一个例子，年轻女性，反复左下叶肺炎，经气管镜检查发现支气管结核引起支气管狭窄，导致阻塞性肺炎。这个患者因为发现太晚，最后只能外科手术把病灶切除。

最近一次是一位中年女性，因长期咳嗽咳痰查胸部CT提示左肺上叶的病灶，抗感染治疗后症状有好转但仍有低热，最后经过气管镜刷机及冲洗液的检查找到抗酸杆菌明确诊断。被误诊为肺炎的例子很多，有的影像学表现典型的，如病灶在肺结核的好发部位（上叶尖后段，下叶背段），病灶有渗出有小结节有纤维条索有空洞，即提示新旧病灶共存、肺结构破坏，多肺叶分布，这样典型的肺结核表现一般不会误诊。有的影像学表现不典型的但病灶位于结核好发部位的，可以抗感染治疗两周（注意不用喹诺酮类药物），再复查胸片或胸部CT，如果病灶明显吸收好转，提示是肺炎，如果无好转要警惕肺结核或其他疾病。另外还可以结合患者的发病过程和症状来鉴别，肺炎急性起病，常有受凉疲劳等诱因，多寒战高热，咳嗽咳脓痰；而肺结核多缓慢起病，多为午后低热，疲乏盗汗，也可咳嗽咳痰，有时痰中带血。

肺结核还会被误诊为支气管扩张症。肺结核如果未被诊断，肺结构逐渐被破坏，出现支气管扩张症。记得多年前有一位女性患者，反复咳嗽咳痰伴咯血，一直按支气管扩张治疗，症状时好时坏。后来因住院查痰抗酸杆痰涂片阳性明确诊断，当时已合并肠结核引起便血。所以如果以前没有支气管扩张的病人，新发现支气管扩张，而且合并有渗出、小结节等，警惕肺结核，若支气管扩张的部位是结核好发位置，更应该警惕肺结核可能。

肺结核还可以被误诊为间质性肺病。我有一位男性老患者，消瘦，胸部CT提示有肺气肿伴双肺胸膜下为主的间质肺纤维化表现，但上叶明显，伴有一些边界清楚的片状及小结节影。经常因为咳嗽咳痰加重住院，抗感染化痰等治疗症状可好转。一直怀疑肺结核，但结核菌素试验阴性，多次反复查痰抗酸杆菌都是阴性，建议去肺结核专科医院排查还是没有肺结核依据，人越来越消瘦。直到几年以后右肺病灶阴影有扩大，出现了空洞，痰涂片找到了抗酸杆菌才确诊。

肺结核还可以误诊为哮喘，合并支气管结核引起气道狭窄的时候，患者可以出现呼吸困难，肺部听诊可以听到吸气及呼气相哮鸣音或干罗音，这时候通过胸部CT检查就可以鉴别。