肠结核的诊断和治疗原则

       结核病是一种古老的传染病，德国科学家科赫在1882年发现结核病的病原体是结核分枝杆菌。肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。20世纪60及70年代肠结核比较常见，到了80及90年代已较少见，然而，由于抗结核化疗药物的广泛使用、HIV感染与AIDS的流行、人口的流动、糖尿病等特殊人群的增多，结核病出现“死灰复燃”的态势。1993年，WHO发表了《全球结核病紧急状态宣言》，并将每年的3月24日定为“国际结核病防治日”。2017年我国新发结核病89.5万例，处于全球30个结核病高负担国家行列。随着结核病发病率的上升，肠结核发病率也随之升高。与肺结核不同，肠结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。肠结核大多由人型结核杆菌引起，常常继发于开放性肺结核或喉结核，结核菌随吞咽的痰进入肠道，也可能是通过与肺结核患者共进饮食，致使结核杆菌直接进人肠道引起感染。开放性肺结核，特别是空洞型肺结核发生肠结核的机会更多。除肠道感染外，也可经血源感染。牛型结核杆菌肠结核是由于饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品致病的原发性肠结核。

       本病多见于青壮年，女性多于男性。肠结核好发部位是以回盲瓣为中心，累及盲肠、阑尾、回肠末段和升结肠起始部各10cm以内；其次少见于空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠。分为溃疡型和增生型。溃疡常为多发，可聚集一处或散发在肠管不同部位，大小不一，边缘不规整，常为潜行性溃疡。底部有干酪性物质，其下为结核性肉芽组织。溃疡修复可形成瘢痕。溃疡可发生穿孔并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。回盲部结核以增生型为多见，可以累及升结肠近段或盲肠，肠壁显著增厚变硬，黏膜可有多个小溃疡或大小不等的息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生，导致肠壁局限性增厚和变硬，有息肉或瘤样肿块突入肠腔使肠腔变窄，引起肠梗阻。临床表现与病程和疾病分型相关。大多起病缓慢，病程较长，可以伴有低热、盗汗、倦怠、消瘦，腹痛较常见，疼痛性质一般为隐痛或钝痛，多位于右下腹。腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，而便秘多见于增生型肠结核。病程较长者可以触及腹部肿块。

       肠结核诊断标准：①肠壁或肠系膜淋巴结有干酪样坏死性肉芽肿；②病变组织病理检查发现结核分枝杆菌；③病变处取材培养结果显示结核分枝杆菌阳性；④病变处取材动物接种有结核改变。符合肠结核诊断标准，以及临床症状、体征和典型X线表现示结核改变，肠外证实有结核灶，诊断性抗结核治疗6周病情有改善即可诊断为肠结核。结核菌素试验、T-Spot、胸腹部影像学检查对肠结核的诊断意义较大，但无法起到确诊作用。GeneXpert MTB/RIP 在肺外结核中的诊断作用得到越来越多的肯定，目前WHO推荐其用于肺结核和肺外结核的快速诊断。

       肠结核的治疗原则是合理选用抗结核药物，早期、规律、联合、足量、全程。初治者可以使用三联抗结核药物，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，或选用抗结核固定复合剂如卫非特（异烟肼80mg,利福平120mg，吡嗪酰胺250mg）和卫非宁（异烟肼100mg，利福平150mg）；复治者可采用四联疗法，除了明确耐药者以外，可在上述三联的基础上，加用对氨基水杨酸钠。疗程一般在9-12个月。由于全球多药耐药结核病的治疗成功率只有55%，因此，对药敏性结核病的推荐疗法可以直接选用4种一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)联用6 个月的方案。2019年WHO发布的《WHO耐药结核病治疗指南整合版》，对于多药耐药结核病患者长疗程治疗方案的药物分组进行了重要的调整，将左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺列为A组首选药，氯法齐明、环丝氨酸或特立齐酮列为B组添加药物，C组备选药物的排序依次为乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南-西司他丁、阿米卡星(或链霉素)、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。

       手术适应证：急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；伴有消化道出血，经非手术治疗无效；增生型回盲部结核形成不完全或完全性肠梗阻；回盲部增生型结核病变局限；诊断尚不肯定，又不能除外癌症者。无论采取何种术式，患者术后均需接受抗结核药物治疗。

参考文献：

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