原发性痛风的治疗原则及药物选择

痛风是先天遗传基因（体质）及后天饮食环境两个因素共同造成的疾病，若无遗传痛风体质（不一定要有痛风家族史），则不易因饮食过度而引起痛风，但若有尿酸过高现象，则可先通过饮食控制来减少或避免痛风的发病，尤其是那些有痛风家族史及持续尿酸过高的高危人群，更应从小开始养成良好的饮食习惯。安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋

一、治疗原则：痛风的治疗要根据不同发病时期选择不同的治疗方案。

1、无症状高尿酸血症期：此为防治急性痛风发作的关键时期，除了控制饮食，碱化尿液外，对尿酸水平>535μmon/L者需要长期服用降尿酸药物，将尿酸控制在正常范围。高血压患者，应避免使用含利尿剂的复发制剂的降压药物。

2、急性痛风性关节炎发作期：主要以镇痛为主，可选择秋水仙碱、非甾体类消炎镇痛药或激素治疗。在一次痛风性关节炎的发作之后的28天内，不能启用或改变降尿酸盐药物的剂量，治疗时尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重。尿酸突然下降可导致痛风石表面溶解释放结晶，被白细胞吞噬后释放趋化因子又吸引更多白细胞释放溶酶体酶破坏关节。

3、痛风发作间歇期：本期治疗目的在于保持血清尿酸在正常范围，防止尿酸盐在组织中沉积和保护肾脏功能，同时应该避免各种诱发因素。本期除严格遵守饮食治疗原则外，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。为防止血尿酸急剧下降诱发急性关节炎，各种降尿酸药均从小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量，生效后长期维持用药。

4、慢性痛风石关节炎期：镇痛和降尿酸同时进行，防治和保护已损害的脏器功能。手术矫正畸形关节以改善其功能。

二、药物选择：

1、秋水仙碱

1)      作用机制：

①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；②抑制溶酶体和乳酸的释放；③提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

2)      适应证：急性痛风性关节炎止痛及预防。

3)        制剂及用法：

①急性发作时：口服秋水仙碱首剂1.0mg，1小时后加用0.5mg，12小时后改为0.5mg，每日2～3次。

②预防急性痛风性关节炎发作：每年急性发作超过3次者，建议服用小剂量秋水仙碱预防急性发作。秋水仙碱0.5mg，一日两次。如果病人四个月无新的痛风性关节炎发作，减到一日一次。如再有新的痛风发作，立即增加到一日两次，周而复始。

4)        副作用：

胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻等胃肠道症状时提示已接近中毒剂量，应停止用药。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。

5)        注意事项：

该药在痛风急性发作的4小时内服用效果较佳，发作超过24-48小时者疗效下降。有效治疗剂量与中毒剂量接近，应密切注意胃肠道症状，防治药物中毒。

2、别嘌呤醇

1)      作用机制：

通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h。服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。

2)      适应证：

①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②对尿酸排泄药无效、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症者。

3)      禁忌证：曾有别嘌呤醇过敏病史者。

4)      用量及用法：

开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。严重病例最大剂量1000mg/d。国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用。

5)      副作用：

副作用发生率约为3%～5%。常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。

6)      注意事项：

必须在痛风急性症状控制后方可使用。首次治疗者应从小剂量启用，并告知患者注意有无皮疹并及时就诊。

3、苯溴马隆

1)      作用机制：

本品属苯丙呋喃衍生物，为促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。药代动力学健康成人口服50mg，约2~3小时后达血药浓度峰值，4~5小时尿酸廓清率达最大值，半衰期为12~13小时，本品主要以原型药从尿液及粪便排泄。

2)      适应证：单纯原发性高尿酸血症以及痛风性关节炎非急性发作期。

3)      禁忌证：

①中、重度肾功能损害者；②有肾结石者；③孕妇及哺乳期妇女。

4)      用法用量：

由小剂量开始，一日25mg(半片)开始，无不良反应可逐渐递增至一日100mg（2片）。早餐后服，同时加服碳酸氢钠一日3g。

5)      不良反应：

①胃肠反应：恶心及腹部不适等。②引起肾结石和肾绞痛。③诱发关节炎急性发作。④罕见发热、皮疹和肝或肾功能损害。

6)      注意事项：

①服用过程中应多饮水，碱化尿液。对肾功能下降，血肌酐大于130μ mol/L者仍然有效，但必须保持每日尿量在2000ml以上。②定期检测肾功能以及血、尿尿酸的变化。③必须在痛风性关节炎的急性症状控制后方能应用本品。