妊娠期高血压疾病的分类及诊断

1    2015年中国指南与国际指南均采用4分类方法    2013年3月由人民卫生出版社出版的《妇产科学》第8版中将HDP分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压5类；2015年中国指南列出的HDP分为：妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）4类。虽然各分类具体名称在各个国家指南中稍有差异，但2015中国指南与国际指南一律采用4分类标准。2013年ACOG指南中将妊娠合并慢性高血压定义为慢性高血压（任何原因）；2014年SOGC指南中将HDP分为孕前存在（慢性）高血压（存在共病、有子痫前期证据）、妊娠期高血压（存在共病、有子痫前期证据）、子痫前期、其他高血压效应（短暂高血压效应、白大衣式高血压）；2014昆士兰指南中将HDP中妊娠合并慢性高血压分为原发和继发两个亚型。

1.2    重度子痫前期诊断标准    目前使用的所有HDP指南中均对子痫前期的诊断标准做出了具体规定，重度子痫前期的诊断标准在世界各国颁布的指南中存在较大差异，但基本都包含了重要器官如心、肝、肺、肾及血液系统和神经系统的功能评估。如2014年昆士兰子痫前期诊断标准未分重度或轻度，包括：（1）蛋白尿：随机尿蛋白/肌酐比值≥30。（2）肾脏：血清或血浆肌酐≥90 mmol/L或少尿。（3）血液系统：血小板减少症（血小板＜100×109/L）、血涂片中有裂红细胞或红细胞碎片引起胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）升高，结合珠蛋白的降低、DIC。（4）肝脏：转氨酶升高，严重上腹或右上腹疼痛。（5）神经系统：严重的头痛，持久性视觉障碍（闪光幻觉、暗点、皮质盲、视网膜血管痉挛），反射亢进持续阵挛，惊厥（子痫），卒中。（6）肺脏：肺水肿。（7）子宫胎盘：胎儿生长受限。

        而中国2015指南重度子痫前期标准既不同于2013ACOG指南，也有别于2014 SOGC指南。中国妊娠期高血压疾病学组专家认为，重度子痫前期诊断标准的设定最好是一方面能反映出疾病的严重程度和趋于恶化的态势，另一方面涉及到制定处理决策。与2013年出版的《妇产科学》第8版教材中11条的重度子痫前期的诊断标准相比，2015中国指南将重度子痫前期的诊断标准减为10条，包括：（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。（4）肝酶异常：血清丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高。（5）肾功能受损：尿蛋白＞2.0 g/24 h、少尿（24 h尿量＜400 mL或每小时尿量＜17 mL）或血肌酐＞106 μmol/L。（6）低蛋白血症伴腹腔积液、胸水或心包积液。（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血LDH水平升高。（8）心功能衰竭。（9）肺水肿。（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。指南中取消了轻度分类，建议分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期，这与2013年ACOG指南一致。中国2015指南中避免将子痫前期中“轻”与“重”看成两种病型，更加注重了病程的递进性和动态发展性，强调了子痫前期的病情是处于不断发展变化中，且变化迅速，轻度可能只是瞬时表现，可迅速转化为重度，发展成为多系统的严重并发症，提醒临床医生对于发病者动态评估和监控及排查的重要性。这些标准的制定符合中国国情，便于提高不同级别临床医生及患者对于子痫前期的认识，使临床医生重视疾病的发展，更加深入地理解该病的多样性和多变性，避免不必要的医疗纠纷。

1.3    中国2015指南重度子痫前期诊断标准特殊点临床意义    我国地域辽阔，经济状况、医疗条件和水平差异较大，医生的接受能力参差不齐，尤其对于子痫前期的认识和诊治水平存在巨大差异。因此，中国2015年指南中重度子痫前期标准的制定参考了我国的国情，未盲目遵从国外指南。其中有两点标准非常值得关注。

1.3.1    蛋白尿的临床意义    在其他国家的HDP指南中，蛋白尿不作为重度子痫前期的判定指标，如2013 ACOG指南指出，蛋白尿与妊娠结局无显著相关性，大量蛋白尿（≥5 g/24 h）不作为“子痫前期严重表现”的诊断；子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化。我国2015年指南指出，无论有无蛋白尿，只要有高血压并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期，认为蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观临床指标，与其他系统受累的临床指标具有同样重要的意义。虽不是限定的条件，但都是子痫前期重要诊断指标之一。我国国内各级医师对蛋白尿这个症状的认识和处理过程水平不同，因此中国妊娠期高血压疾病学组专家近乎一致认为，在我国重度子痫前期标准中仍然需要保留这项指标，并以≥2 g/24 h为重度标准，这是为了避免临床医生把这项重要指标误解为不重要。强调蛋白尿是肾脏功能受累的表现之一，既不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准。在各级医生还不能充分认识有关蛋白尿的发生和进展及如何监管和掌控时，此条标准可以充分提醒大家注意对蛋白尿发生的背景因素进行排查，如肾脏或自身免疫性疾病，并通过对孕妇-胎盘-胎儿情况的综合分析，决定治疗方案和终止妊娠的时机，减少严重并发症的发生。

1.3.2    胎儿-胎盘受累的临床意义    2013年ACOG指南中，子痫前期严重指标不包含胎儿生长受限，而是更注重母体的临床症状与体征。我国一项关于重度子痫前期长达3年的临床病理研究分析显示，在重度子痫前期患者中有47%会出现FGR，20%存在肝肾功能受损，这提示胎盘及其功能为子痫前期重要检测的器官及指标之一。在临床中可能见到血压或蛋白尿都没有达到重度子痫前期的标准，但是存在胎儿生长受限或是胎死宫内的病例。因此，在中国2015年指南中将胎盘-胎儿受累列在子痫前期的诊断标准和终止妊娠考虑的因素。