药物性肝损伤的类型有哪些

       药物性肝损伤指的是由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体抗炎药、抗感染药物（含抗结核药）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和中草药、天然药、保健品以及膳食补充剂等。不同药物可以导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。我国人口基数大，人群不规范用药较为普遍，一项研究显示，中国大陆药物性肝损伤的发生率为每年23.8/10万，因此不能忽视。

       药物性肝损害可以分为4型：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。肝细胞损伤型的临床及病理特征与病毒性肝炎相似，ALT≥3ULN，且R≥5；胆汁淤积型临床表现为黄疸、皮肤瘙痒，血清中梗阻酶升高，病理表现为毛细胆管型胆汁淤积，ALP≥2ULN，且R≤2；混合型的临床和病理表现介于以上两种类型之间，ALT≥3 x ULN，ALP≥2×ULN，且2<R<5；肝血管损伤型相对少见，发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病、紫癜性肝病等。致病药物包括含吡咯烷生物碱的中药土三七、千里光、雏菊茶、款冬花等、某些化疗药物、同化激素、避孕药以及免疫抑制剂等。[R=(ALT实测值／ALT ULN)／(ALP实测值／ALP ULN)]

      大多数药物性肝损伤临床表现为急性过程，停药1～2个月可以恢复正常，少数患者(约占10％～15％)肝损伤严重，可进展为肝衰竭，需要肝移植挽救生命。亦有部分患者(6%～20%)发病6月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据，临床诊断为慢性肝损伤。其中，胆汁淤积型相对更容易发展成慢性。

       药物性肝损伤缺乏特效治疗。乙酰半胱氨酸是美国食品药品监督管理局(FDA)、美国肝病学会(AASLD)、美国胃肠病学会(ACG)唯一推荐的治疗对乙酰氨基酚、毒蕈类中毒的解毒药物，在病程早期使用有较好效果。

药物性肝损伤严重程度分级：

      0 级（无肝损伤）

     1级(轻度肝损伤)血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil<2.5xULN(2.5mg/dl或42.75umol/l)且INR<1.5。多数患者可以适应。

      2 级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil>2.5xULN,或虽无TBil升高，但INR>1.5，症状较前有加重。

      3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL>5xULN(5mg/DL或85.5uml/L)，伴或不伴INR>1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗。

      4级（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBil>10xULN(10mg/DL或171uml/L)，或每日上升1mg/DL(17.1umol/L),INR>2.0或PTA<40%。可同时出现腹水或肝性脑病。

      5级（致命）

(专业术语：DILI:drug induced liver injury;TCM: traditional Chinese medicine;HVOD:hepatic venous occlusive disease;NM:natural medicine;HP:health products;DS:dietary supplements;NAC:N-acetyl cysteine;ULN:upper limit of normal)

参考文献：

1.陈国凤,纪冬. 重视药物性肝损伤的临床研究. 医学研究杂志,2019,48(9):1-4.

2.药物性肝损伤诊治指南.中华肝脏病杂志，2015,23(11):810-820.