肝门部胆道梗阻的减黄手术选择：PTCD or ERCP?

对于梗阻性黄疸，肝门部胆道梗阻是严重影响患者生活质量的情况，也是治疗的难点。所以这样，均在于其梗阻部位的特殊情况。胆道自肝内成形至汇合成胆总管，并引流至十二指肠，在形态上象一棵大树。胆汁流动方向是由肝内胆管（“树枝”）流向胆总管（“树干”），继而至十二指肠。肝门部胆管梗阻相当于大量“树枝”汇合成“树干”部位的梗阻。往往是单处病变引起双侧，甚至复杂多支胆管的梗阻。给引流手术治疗带来很大的困难；实现梗阻多支胆管的同时引流是治疗方面的挑战。

开刀手术之外，常见的微创手术治疗选择仅有PTCD或ERCP，在这种情况下，如何选择？

所以提起这个话题，是因为最近连续数例患者因肝门部胆道梗阻ERCP放置数支内涵管（有医生叫作支架）后病情无缓解，甚至梗阻加重，转行PTCD治疗后，病情缓解。原放置内涵管因为对PTCD的不良影响，短期内再次行十二指肠镜检查，拔除。周折的治疗过程，既浪费了治疗时间，甚至错过治疗最好时机，引起胆管炎，也在经济上造成了浪费。

肝门部胆道梗阻ERCP治疗后为什么有时引流效果这么差呢？甚至有时会加重病情？主要是因为梗阻部位的特殊。肝门部梗阻，会大大增加ERCP时放置内涵管或支架的难度，有时勉强置入，也很难保证其合适位置（通过梗阻部位，至肝内扩张胆管内），置入位置不够深在，就无法实现通畅引流。多支内涵管集中在肝总管、胆总管位置，无法实现肝内胆管胆汁引流，就演变为胆总管异物，引起胆道更严重梗阻，有的患者因此在治疗后会加重病情。

相对于ERCP自“树干”向“树枝”方向的困难的逆向操作，PTCD的操作方向是自“树枝”顺行向“树干”方向，大大减少了通过梗阻部位的难度；在影像学上，借助造影剂，局部影像清晰度远超过ERCP时的透视效果，清晰的影像是支架或引流管精确放置的根本保证。

经PTCD途径，无论放置引流管或支架，其内径均远超过内涵管，引流通畅率得到保证。而且，引流管口径多样，在其陈旧后，仅需十数分钟即可更换新管。

PTCD途径，可以方便的进行双侧或多支胆管引流。对于一些特殊的良性病变（如胆肠吻合口狭窄），经PTCD途径，还可以进行球囊扩张等治疗，有可能完全治愈局部狭窄。·

综上，如果肝门部胆管梗阻引起梗阻性黄疸，无论什么病因，在选择胆道引流方式时，应慎重在PTCD途径或ERCP途径中作出合理选择，以尽快控制病情，免走治疗弯路，绝对避免无谓的“置入又短期取出”的尴尬，避免经济上无谓的花费。