【在线答疑】听神经瘤手术风险大吗？术中如何做到保护面神经功能？

　　日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者留言：“我母亲今年67岁，在半月前无明显诱因出现右耳听力下降，偶有头晕，走路不稳，去我们当地医院就诊检查，发现有大小约为2.99*3cm的听神经瘤。给予口服银杏叶片，甲钴胺片，盐酸曲美他嗪片每天三次各一片治疗，头晕减轻，但右脸颊稍有麻木感，舌头有刺痛感。我们当地医院的医生也建议手术，但手术风险大，易引发后遗症，现在想咨询下，手术伤及面神经，造成嘴歪乃至面瘫的概率是多少？其他的风险又是如何？”

　　赵天智主任：从患者现提供的检查资料看，肿瘤还是比较大，应该手术治疗，现在保面的几率在90%左右，其他的风险主要是开颅手术常规风险，最严重的就是生命危险、昏迷、偏瘫等，但随着手术技术和设备理念的不断进步，术后并发症已经比早年低很多了，但并不是说没有。同时患者已经67岁了，年龄不算小，因此还要考虑麻醉的风险，术前还要完善心肺等检查，进一步检查评估才行。

　　延伸阅读：

　　听神经瘤是最常见的颅神经肿瘤之一，常常表现为耳鸣、耳聋、眩晕、面肌抽搐、泪液减少，面瘫等。压迫脑干、小脑还可以出现偏瘫、走路不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难等，一旦发现应该及早手术治疗。

　　听神经瘤切除手术的关键点和难点是面神经的保护，由于面神经和听神经紧贴，肿瘤直接压迫面神经常常导致面神经变得极其菲薄，难以辨识。因此切除听神经瘤而保留面神经成为听神经瘤切除的一个难点。尤其是巨大听神经瘤术后面瘫是手术最常见的并发症。同时由于重度面瘫眼睑不能闭合、泪液减少，常导致暴露性角膜炎，出现患眼视力下降，甚至失明。我们遵循精准微创的理念应用显微镜和术中电生理监测，面神经保留率得到较大的提高。

　　听神经与面神经的关系

　　面神经的运动纤维起始于脑桥下网状结构深部的面神经运动核，面神经纤维从核出发后向背内侧行走，向上弯绕外展神经核，形成菱形窝的面丘，随后向前、下、外侧延伸，于脑桥和延髓交界的外侧部穿出脑桥，在桥小脑角处位于听、展神经之间，与听神经一起进入内听道，在内听道底部与听神经分道进入面神经管，于该管以前外-后外下方的迂曲径道出茎乳孔。由于与面神经位置紧邻，起源于前庭神经的听神经瘤常与面神经粘连、压迫使面神经变薄、移位，使得外科医生在术中辨认保护面神经变得困难，造成面神经损伤，甚至断裂。

　　术前注意事项

　　因为对桥小脑角和脑干显露受限，所以中颅窝入路不适合向内听道外显著生长的肿瘤。基于颞骨高分辨CT的术中导航用于定位颈内动脉和邻近的颞骨结构。

　　常规使用肌电图和脑干听觉诱发反应(BAERs)对面神经进行神经电生理监测。

　　中颅窝入路前庭神经鞘瘤的切除方法

　　手术前放置腰大池引流管。必须手术早期脑脊液(CSF)引流以避免硬膜外牵拉对颞叶的损伤。通常逐渐引流40到60毫升脑脊液(10毫升倍数)，直到脑叶松驰，能够被安全移动至充分暴露岩骨嵴。

　　患者仰卧位。患者肩下垫高使头部旋转到矢状缝与地面平行或轻度成角。如果患者颈软，可以忍受旋转至少70°。如果患者颈部僵硬，增加肩垫高度补偿转颈的限制。肥胖患者颈部活动相对受限，应选择侧卧位，可避免静脉回流受阻和非生理性颈部姿势导致的术后颈部疼痛。