心肌梗死后心功能衰竭的预防和治疗

在心肌梗死（急性心梗/陈旧性心梗）的合并症中，心肌梗死后心力衰竭较为多见。患者可表现为胸闷、气促/气急，呼吸困难，活动后乏力、下肢浮肿等心衰的症状，应怀疑是否合并了心功能衰竭。心梗患者并发心力衰竭的比例约为25%，尤其多见于急性前壁心肌梗死、多支病变患者、慢性闭塞病变(CTO)患者、合并瓣膜病的患者等。
随着心梗微创介入治疗的技术进展，心肌梗死患者即使已经做了冠状动脉支架，心肌梗死后心力衰竭的发生率依然很高，而且该类患者的生活质量和长期预后不容乐观。因此，心肌梗死后的患者，单单放完支架还远远不够，需要心血管内科门诊定期随访。
随访内容包括：心电图、心脏彩超、血液化验BNP/NT-ProBNP(脑利钠肽前体)、动态心电图及心脏磁共振等检查。若血清BNP或NT-proBNP浓度高或呈持续增高趋势，则提示患者心脏发生心力衰竭风险较高，应尽早重视与干预。
目前，心血管专家共识中推荐用于心肌梗死后心衰患者的药物共有5大类。

第一类：血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）

所有急性心肌梗死患者，均应尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以降低心脏重塑而引起的心力衰竭和死亡风险，国内部分患者服用普利类药物可能会出现刺激性咳嗽等表现，应注意鉴别。对不能耐受ACEI导致咳嗽的患者，推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。并按指南要求将ACEI/ARB滴定加量到靶剂量或最大耐受剂量。

第二类：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦，商品名：诺欣妥简称ARNI)

沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物。有研究证实，在左室射血分数(LVEF)降低心衰患者中，不仅可抑制心肌细胞肥大、抑制心肌纤维化、提高左室射血分数，而且在改善心功能、逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB，并且应按专家指南要求将诺欣妥逐步加量，滴定到靶剂量或患者可耐受的最大剂量。  
另有研究证实，诺欣妥能通过降低HFrEF患者非持续性室性心动过速与室性期前收缩发生风险，从而缓解心脏电重构，改善心律失常。

第三类：β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔等）

所有急性心肌梗死患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓心力衰竭的进程，以降低心肌梗死患者的死亡风险，并能降低无症状的心梗后心衰患者发生恶性心律失常、心源性猝死的风险。并按照专家指南要求，将β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔等）逐步滴定增加到靶剂量或患者可耐受的最大剂量，将安静状态时的心率控制在60次/分钟左右。

第四类：醛固酮受体抑制剂（螺内酯）

急性心肌梗死后，患者有胸闷、气急、呼吸困难等症状，或合并糖尿病的患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂，联合上述的ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可使射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院率。

第五类：他汀类药物（阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片等）

参考目前心力衰竭管理指南，推荐所有急性心肌梗死的患者，应当早期使用他汀类药物，以降低心力衰竭住院风险与心血管事件发生风险。