习惯性流产（反复性早期自然流产）的判断与处理

什么是反复流产？

       自然流产是指在怀孕28周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出者，其发生率约为15%～20%。自然流产连续发生3次或3次以上，且发生时间在怀孕三个月以内，称为反复性早期自然流产(ERSA)，以往称之为习惯性流产，事实上是不确切的，这类流产并非“习惯性”，而都是有原因的。

       ERSA是一种常见的妇产科疾病，病因复杂多样，与患者自身的遗传、解剖、内分泌、免疫、感染等因素有关。严格地说，任何因素都不是ERSA的绝对因素，只是致病可能的大小而已。

       统计资料表明：

       （1）遗传原因约3～8%的ERSA夫妇有染色体异常，如ROBERSON异位、臂间倒置等，而一般群体染色体异常的发生率仅为0.2%；另一方面可能夫妇双方并无染色体异常，但胚胎在发育过程中出现了染色体组合错误。

       高龄的夫妇容易发生胚胎的染色体异常。

       对染色体异常而导致ERSA的患者，目前尚无有效的治疗方法，只能通过遗传咨询估计染色体异常胎儿的发生率。如发生率高，则可采用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）、供精或供卵试管婴儿来剔除或避免异常的胚胎；如发生率低，可先怀孕，然后做绒毛活检或羊水穿刺检查胎儿染色体，一旦发现致命或致畸的异常，则终止妊娠。

       （2）子宫原因如患者患有子宫肌瘤、子宫畸形或宫腔粘连等疾病，也易发生ERSA。如果是发育不良的单角子宫、双角子宫、双子宫等畸形，手术很难纠治，可能造成孕晚期的流产。子宫内膜薄或血供不佳，也是早期流产的重要因素。

       此类患者可以通过B超、子宫输卵管造影、宫腔镜、磁共振等检查来明确诊断，并通过宫腔镜手术整形的方法得到有效治疗。如系子宫内膜薄或血供差，中药处理，是个较好的选择。

       （3）内分泌原因ERSA患者中比较常见的原因为排卵不良、黄体功能不足、高泌乳素血征等内分泌因素，还有甲状腺、肾上腺的功能异常也容易导致以上排卵的问题。

       此种原因引起的ERSA经过促排卵和黄体支持等内分泌治疗，其效果是最佳的，治疗后再次妊娠成功率可达90％以上。

       （4）近年来的研究认为，免疫因素也是引起ERSA的一类重要原因。ERSA患者中约50％～60％与免疫有关，其中约有30%的患者与自身抗体产生有关，即可能为自身免疫性疾病，称为自身免疫性反复自然流产，其主要依据为在这部分患者体内可检出自身抗体，以抗磷脂抗体为多见；其它可检出的自身抗体为抗核抗体。

       （5）一段时间内，学术界认为约有70%的患者可能与对胎儿父系抗原低反应性有关，称为同种免疫性反复自然流产，这类患者的体内缺乏封闭抗体，需要做主动免疫治疗。但近期的临床研究表明，封闭抗体与ERSA关系不大，不需要作主动免疫治疗。

反复流产的诊断程序

       反复性早期自然流产病因复杂，必须经临床诊断，明确病因后对症治疗才能取得较好的疗效。我们一般的检查程序是，夫妇双方染色体检查--子宫和生殖道的检查--排卵监测和黄体功能检查--自身免疫抗体的测定--甲状腺和垂体泌乳素的检查--自身免疫抗体的测定--流产绒毛染色体的检查。但是也有一些患者，我们目前的常规诊断方法并不能检出流产的原因，这可能与染色体的微量缺失和单个基因的异常有关。

反复流产的治疗方案

       （1）针对病因的治疗，包括促排卵和黄体支持、宫腔镜手术、各种药物的治疗和调整、胚胎植入前遗传学诊断的试管婴儿等。

       （2）中医的配合治疗，也有相当的价值。我们从2005年开始中药干预治疗，积累了很丰富的临床经验，对抗心磷脂抗体阳性、抗核抗体阳性、子宫营养不良、黄体功能差等方面，辨证与辨病相结合，疗效显著。特别是中医在全身辨证上的独特优势，在针对性治疗的同时，可以同时兼顾卵巢功能、子宫内环境、生殖道炎症，不仅可以解决早期流产问题，还可以提高怀孕、生育能力。中医对孕后的保胎安胎，历代医家都有精辟论述，医案验方不少；加之保胎安胎药对胎儿不仅无害，更对其先天禀赋，非常有益。因此，中医药在ERSA的治疗中，是个极佳的选择

       （3）在病因治疗后或病因不明的患者，我们会制定一个怀孕和保胎计划，一般3个周期为一个疗程。在临床治疗的实践中，这个方案已经获得良好的治疗效果。

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