肺癌临床诊疗经验之气阴两虚型

肺癌又称原发性支气管肺癌，是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚、气滞血瘀、蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。

本病属于中医学的“肺积”“息贲”“痞癖”“咳嗽”“咯血”“胸痛”“积聚”“癜痕”等范畴。历代医家对本病早有相关论述，如:

《素问·玉机真脏论》说:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。”其描述与肺癌晚期症状相类似。

《难经·论五脏积病》说:“肺之积名曰息贲......久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《济生方·癜痕积聚门》说:“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”描述了“肺积”“息贲”的症状。

《素问·奇病论》说:“病胁下满气上逆......病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说:“肺脉......微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”这些描述与肺癌的主要临床表现均有类似之处。

金元时期李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。

明代张景岳《景岳全书·虚损》说:“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这同晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。

古代医家对肺癌的病因病机亦有较为深刻直观的认知。如:

《医宗必读·积聚》之积之成者“正气不足，而后邪气踞之”指出正气内虚，脏腑阴阳失调是罹患肺癌的主要病理基础。

《医彻·杂症》说:“若久嗽不已，则脏腑精华，肌肉血脉，俱为耗伤，消竭于痰，此之脱气、脱血，何多逊矣，独不观久嗽者。始而色瘁，继而肉消，继而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，夫岂容渺视哉!”指出肺癌久病患者，肺气耗损而成不足，久病加之体衰，气血亏损，复而肿块邪毒耗气伤血，津液不布，终致素体亏耗，疾病加重，循环往复，衰竭而亡。

清代顾松园认为“烟为辛热之魁”，指出长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。

《诸病源候论·咳嗽病诸候·久咳嗽脓血候》说:“肺感于寒，微者，则成喷嗽，咳嗽极甚，伤于经络，血液蕴结，故有脓血，气血俱伤，故连滞积久，其血黯瘀，与脓相杂而出。”说明肺为娇脏，易受外邪侵袭，致使肺气肃降失司，病久则肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，气血两伤，久而形成肿块。

《杂病源流犀烛·积聚癜痕瘙癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵、气机不通、痰血搏结有关，并且该书中还提到了“养正积自除”的论断，对于后世研究肺癌的发病和治疗，均具有重要的启迪意义。

徐振哗教授总结了历代医家对肺癌的论述，结合多年来对肺癌患者治疗的临床经验，指出肺病是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气膀郁，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此， 肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚、局部属实的疾病。肺癌的虚以肺肾两虚、肺脾两虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与脾、肾关系密切。

1.气阴两虚型

主症，口干咽燥，五心烦热，潮热、盗汗，咳嗽少痰，或痰中带血，伴有乏力倦怠，舌质红或红装，少苔或光剥无苔，脉细或细略数。

主症分析：肺为娇脏，不耐寒热，更不耐燥，性喜清肃柔润。临雅攻肺、耗伤肺明、咽喉失于需涧，故览口于明爆;肺督之阴相绛、少苔或光剥无苔，脉细数均为肺肾阴虚之征。 互资生、肺阴虚可损及肾阴、肾阴虚亦不能上滋肺阴、肺背阴虚、道火内炽、则见五心烦热、潮热;阴虚阳浮，虚热扰营、逼液外泄，则为盗注;虚热内灼，肺失润降，气机上道，宣降失司，故见咳嗽;虚火灼金为痰，肺损络伤，则痰少或痰中带血、舌质红或红

治法:养阴生津，解毒消肿。

方药:南沙参30g，北沙参30g，天冬12g，麦冬12g，玄参30g。百合15g，山茱萸15g，杏仁9g，山海螺30g，八月礼15g。山慈菇15g，七叶一枝花15g，石见穿30g，干蟾皮9g，生黄芪30g，鸡内金12g。

方义及加减:南北沙参、天麦冬、玄参、百合、山茱英养肺肾之阴、清虚热、生津液，山慈菇、七叶一枝花、石见穿、干蟾皮清热解毒、消肿散结，杏仁、山海螺止咳化痰，八月札、鸡内金理气和胃。本方可酌加蜂房9g、夏枯草15g、生牡蛎30g、瓜蒌皮15g。若五心烦热、潮热剧者，可加生地15~30g、知母9g、地骨皮15~30g;若阵咳，痰中带血，烦躁不安者，可加柴胡9g、黛蛤散30g、钩藤9g(后下)。若伤阴严重，明显耗伤肾阴者，又可加炙鳖甲9g，炙龟甲9g。若伴有乏力气短者，可加太子参15~30g，或生黄芪15~30g。

【验案】

黄某，男，73岁。2014年5月28 日初诊。

患者因体检发现左肺占位病变，于2014年3月1日至某综合医院查商部增强CT:左肺上叶肿块，右肺上叶数枚强化结节灶，考虑肺内转移可能大，纵隔内部分淋巴结肿大，另纵膈及右侧肺门部分淋巴结钙化，其余两肺多发炎症后遗灶，动脉硬化，附见胆囊结石。2014年4月16 日行左肺上叶切除术、术后病理报告：左肺上叶低分化鳞癌，伴神经内分泌分化(肿块6.0mx5.5cmX2.5cm、1.5cmx1.5cmx1.5cm)，肿块表面部分胸膜缺损，支气管切缘未见癌累及，肺门淋巴结未见癌转移(0/6)，送检第5、6、7、10组淋巴结均未见癌转移(0/1、0/1、0/1、0/3)，送检胸壁结节见鳞癌(5cmx4cmX3cm);免疫组化:CK+，TTF-1-，P63+，P40-，CK5/6+，SY-，CHG+，Ki-67(30%+)。术后分期为P-T3N0M1aⅣ期。术后至今患者声音嘶哑。患者于2014年5月12日起在肿瘤专科医院行胸部放疗，目前放射治疗中。

刻诊:咳剧，痰色黄量少质黏，口干多饮，乏力，纳差，便艰，寐可。舌暗红无苔，脉细数。

中医诊断:肺积(肺肾阴虚)。

西医诊断:支气管肺癌，原发性，周围型，左肺上叶切除术后鳞癌伴神经内分泌分化 为P-T3N0M1aⅣ期。

治法:养阴生津，清肺化痰。

方药:南沙参30g，北沙参30g，天冬12g，麦冬12g，百合15g，杏仁9g，芦根30g，鱼腥草30g，野荞麦根30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，桃仁9g，瓜蒌仁30g，制大黄9g，八月扎15g，黄芪50g，生白术15g，茯苓15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。

二诊:服药2周后，患者咳缓 黄痰减少，大便渐畅。怕热，头晕，气急时作。舌红苔少，脉细数。证治同前，处方调整:南沙参30g，北沙参30g，天冬12g，麦冬12g，山茱萸15g，杏仁9g，芦根30g，鱼腥草30g，枇杷叶12g 石见穿30g，石上柏30g，白花蛇舌草30g，瓜蒌仁30g，制大黄9g，八月札15g，生黄芪50g，生地30g，知母15g，女贞子15g，鸡内金12g。

继服1周，患者咳缓痰减，怕热气急均缓解，饮食二便正常。2014年7月28日患者于某综合医院复查胸部CT示:左肺术后改变，右肺上叶强化结节灶较前相仿，肺瘾肺内转移可能，纵隔内部分淋巴结肿大，另纵隔及右侧肺门部分淋巴结钙化，动脉硬化，附见胆囊结石。复查示疗效稳定，理法得当，维持该方加减，门诊随访，患者生存至今。

按:该患者为晚期肺癌术后，前来就诊时正处于外院胸部放射治疗阶段。放射治疗是癌症治疗中的一项重要方法，是除了手术、化学治疗之外最常规的一种有效的治疗方法。但是因放射线使人体产生各种局部乃至全身的反应，如鼻咽癌患者因为唾液腺被烧伤，放疗后患者会口干舌燥，此外，还有耳鸣、头痛、胃口不佳、恶心、呕吐、白细胞降低等症状。严重者甚至被迫中断放疗，影响治疗效果。中医认为，放射线是热毒，放疗后机体内热毒过盛、津液受损，热毒最易伤阴。放疗导致的机体损害称为火邪热毒，因此养阴清热是放疗后中医治疗的大原则。肺为娇脏，属金，火克金，故热毒易伤肺阴，出现咳嗽、咯吐黄黏痰等症状。肺与肾金水同源，肺阴亏虚，肾水易亏，肾阴亏虚，则见虚火潮热。肺与大肠相表里，大肠为传化物而运糟粕，肺热下移大肠，导致肠道燥热，而见排便困难。在放疗末期或放疗后，还常常会出现眩晕疲乏、嗜睡口淡、食欲减退等脾肾亏虚之象，故治疗时还可适量加入健脾益气补肾添髓之品。

观方中南北沙参、天麦冬养阴清肺，百合、杏仁、芦根、鱼腥草、野荞麦根、冬瓜子养阴清热化痰止咳，生薏苡仁利湿健脾，桃仁活血，瓜蒌仁、制大黄清热通便，八月札理气散结，生黄芪、生白术、茯苓益气健脾，鸡内金 谷麦芽消食和胃。二诊中加入山茱萸、生地、知母、女贞子滋肾阴、清虚热，共奏养阴生津、止咳化痰之功。