原发性开角型青光眼

原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)眼压高时，房角是开放的。房水外流受阻与小梁网或Schlemm管病变有关，发病的确切原因尚不完全清楚，具有遗传性。

【诊断】

1．症状  早期多无自觉症状，视功能在不知不觉中受到损害，直到晚期有严重障碍时才被发现。少数病人在眼压高时可有眼胀、雾视及视疲劳。

2．眼压  眼压升高，但早期主要表现为波动幅度大，多在清晨起床前眼压高，活动后眼压在正常范围内，因此须做24小时眼压监测。中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为：上午5、7、10点，下午2、6、10点，正常人高低眼压间差异（即日差）在5mmHg(0.667kPa)以内，而青光眼常＞8mmHg(1.07kPa)。

3．眼底  ①视盘凹陷扩大和加深，杯与盘比值(即C/D)＞0.6(以垂直C/D为准)，两侧C/D相差＞0.2。②盘沿变窄(＜0．2)，出现切迹。③视盘边缘片状出血。④视神经纤维层缺损，通过检眼镜（眼底镜）观察或无赤光眼底照相后立体镜下观察或电子计算机眼底图像分析仪可见局限性缺损或弥漫性缺损。

4．视野  青光眼视功能损害主要表现为视野缺损。①最早期：局限性或弥漫性光阈值增高。②早期：旁中心暗点，在Bjerrum区，5°～25°范围，大小约2°～10°；鼻侧阶梯，一条等视线在中心视野或周边视野鼻侧水平子午线处上下错位≥10°，或数条等视线在鼻侧水平子午线处上下错位≥5°；颞侧周边扇形压陷或缺损。③继续发展：弓形暗点，为多个旁中心暗点扩大融合；环形暗点，为上、下方弓形暗点与生理盲点相连。④进一步发展：周边视野向心收缩；鼻侧偏盲。⑤晚期：仅存5°～10°中心管状视野，颞侧视岛。

5．房角  宽角或窄角，但眼压高时均开放。

6．其他  视觉对比敏感度下降，色觉障碍，视觉电生理某些指标异常。

【诊断标准】  如眼压升高（早期时应测日差或多次测量眼压）、视盘损害和（或）视神经纤维层缺损、视野缺损三项阳性或其中两项强阳性而房角开放，即可诊为开角型青光眼。

【鉴别诊断】

1．高眼压症  仅有眼压高，视盘及视神经纤维层正常，视野正常。

2．正常眼压性青光眼  有青光眼性视盘损害与视野缺损，但眼压正常。

3．慢性闭角型青光眼  房角狭窄或可见到周边虹膜前粘连，眼压高时，有房角关闭。

4．缺血性视神经病变  眼压不高，房水流畅系数（C值）正常。

【治疗】  目的是尽可能地阻止青光眼的病程进展，治疗方案的制定，以青光眼患者全面检查为基础，包括准确掌握眼压的高度和波动规律，视野的定量阈值变化，视神经乳头形态的细致改变，以及视神经供血状况的异常与否，并结合全身心血管系统、呼吸系统等有否疾病来综合考虑选择。
药物降眼压治疗选择条件为：局部滴用1-2种药物即可使眼压控制在安全水平，视野和眼底改变不再进展，患者能配合治疗，无并发症并能定期复查者。眼局部应用的降眼压药作用机制有三方面：增加小梁网途径的房水引流；减少睫状体的房水产生；增加葡萄膜巩膜途径的房水引流。
①最初治疗通常为局部用药，β-肾上腺素受体阻断药是一线药物，每日2次，疗效好，不良反应少。如噻吗洛尔眼药水(timolol)、卡替洛尔眼药水(carteolo1)、倍他洛尔眼药水(betaxolol)。②如果β-受体阻滞剂对病人是禁用的或者用后降压无效，左旋肾上腺素或毛果芸香碱可选用。或选择前列腺素衍生物眼药水如适利达（xalatan，0.005％，每傍晚一次，每次1滴），瑞灵（Rescula，0.12%，每天2次）通过增加房水从葡萄膜巩膜途径排出而降低眼压。③如果单一药物降压不充分，可选择多种作用机制不同的局部药物联合使用。④如果降压仍不充分或不能耐受，可加用碳酸酐酶抑制药，常用乙酰唑胺(acetazolamide)，0.125～0.25g，口服，每日2～3次。为减少不良反应，可同时配合服用碳酸氢钠。⑤在治疗过程中应继续监测眼压、视野和视盘，如眼压不稳定、视功能损害在继续进展或可能发生进展，则应行激光小梁成形术或滤过手术（小梁切除术是最常用的术式也可选择非穿透性小梁手术）。

【疗效标准及预后】  主要是指青光眼术后的疗效标准。

痊愈：眼压控制，视功能未减退或稍有减退（因术后散瞳关系）。

好转：眼压在加用药物后可控制。

无效：眼压即使在加用药物后也不能控制。

预后：如眼压控制到最佳水平，视功能不再继续丧失，青光眼杯无继续扩大，预后良好；但有些青光眼患者发病原因复杂，尽管眼压控制良好，但视功能仍有继续恶化，则预后不良，应加强改善视神经功能方面的治疗。晚期小视野或近绝对期青光眼如保守用药无效，应积极采用手术降压，因有很少数术后视力会突然丧失，必须谨慎。青光眼术后常遇到白内障问题，有的是原已有白内障，因手术刺激使其加速发展；有的是因手术使局部环境变化，导致白内障形成和发展；或手术直接损伤晶状体所致。只要眼压控制良好，白内障可以择期手术，恢复视力。

【随诊】  青光眼病人应定期复诊，以监测眼压、视野和视盘。①如用药后或手术后眼压稳定在安全水平，每年应进行2～4次追踪，视野每年复查一次，眼底除检眼镜观察外，每1～2年做一次眼底视盘照相，以资比较。②如眼压不稳定，需要使用多种药物才能控制眼压者必须经常复查眼压、眼底，3～6个月复查一次视野，以确定进一步的治疗。③手术后病人，一个月内应每周复查一次，密切观察滤枕、眼压、前房恢复及虹膜反应，以便及时处理。如眼压偏高，在术后一个月内做按摩是很有帮助的。