不同参数数字减影血管造影对肝恶性肿瘤的临床价值分析

肝恶性肿瘤是常见的腹部肿瘤，其常见的主要是肝癌,分为原发性和继发性(转移性)两种,其他比较少见的肝恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤和胆管细胞囊腺癌等。特别是肝癌在我国具有高发病率、高死亡率、高年增长率等特点。由于肝癌症状隐蔽、恶性程度高、病情发展迅速，大多数患者就诊时已处于中晚期，临床上经超声探查、CT扫描虽显示为单发病灶，但随后进行外科手术却发现为多个病灶[1]；因此，术前全面地显示肝脏病灶情况，无疑对肝癌治疗选择有重要临床指导意义。 1.材料和方法 1.1 研究对象所有病例均来自2006 -2008年3月本院的病例。入选标准：参照中国抗癌协会肝癌专业委员会第四届全国肝癌学术会议修订并通过的肝癌诊断标准[2]。 1.2. 试剂、仪器及造影参数包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）机器、高压注射器、导管、导管鞘、对比剂等。造影参数：高压注射器造影，肝总动脉常规造影（rutine angiography, RA），注射流率（Rate, R）为4ml/s -6ml/s，对比剂用量（Volum, V）20ml -25ml，注射压力（Pressure, P）300 PSI，灌注时间（Time, T）4s -6s；肝总动脉长时间低流率造影（long time low rate angiography, LTLRA）， R为1ml/s -2ml/s，V为15ml -20ml，P为200 PSI，T≥10s[3]。 1.3. 图像分析及记录由介入诊断医师、技师对造影图像进行分析，观察评价显示的：①病灶的血供来源，②血供的动态过程，③病灶位置、大小、数目。 1.4. DSA检查患者取仰卧位，采用Seldinger法，经皮穿刺股动脉，经导管鞘置入5F RH或Yashiro导管，在导丝的导引下插管至肝总动脉，行肝总动脉RA与LTLRA，分组为RA组与LTLRA组。 1.5. 统计学方法计数资料用卡方检验，α = 0.05，P＜0.05，为显著性差异；P＜0.01，为有极显著性差异。 2.结 果 2.1. 病例资料 本组原发性肝癌 160例，转移性肝癌40例，男性168例，女性32例。原发性肝癌中AFP>400ug/L，影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者，共133例；AFP＜400ug/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变，共27例。40例转移性肝癌，来自结直肠者16例，来自乳腺者3例，来自胰腺者4例，来自胃者3例，来自肺部8例，鼻咽部6例。 2.2. RA组与LTLRA组造影表现比较 160例原发性肝癌造影图像主要血供表现为：肝总动脉增粗、侧枝供血、肝动脉受侵、抱球征、肿瘤血管、肿瘤染色、肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘、血管湖等，其中肿瘤染色和肿瘤血管出现率为最高，见图1、图2；40例转移性肝癌主要为肿瘤血管、肿瘤染色，仅有两例未出现。出现率由高到低前四位的是肿瘤染色、肿瘤血管、抱球征、肝动脉受侵，四种造影表现中，RA组1423处，LTLRA组1586处，两组造影表现差异具有显著性（P＜0.05），见图1、图2；肿瘤血管、抱球征、肝动脉受侵例数，差异无显著性（P>0.05），肿瘤染色例数差异具有显著性（P＜0.05），见表1。 2.3. RA与LTLRA对原发性肝癌组检出病灶数（率）比较 160例原发性肝癌RA检出病灶478个，LTLRA检出病灶563个，两组检出病灶数差异具有显著性（P＜0.05）；两组比较，直径≥5cm、3cm -5cm、1cm -3cm者，差异均无显著性（P>0.05）,≤1cm者，差异高度显著性（P<0.01），见表2。 RA组与LTLRA组，总病灶检出率分别为84.90%，100%，差异具有显著性（P<0.05）；≥5cm、3cm-5cm、1cm-3cm者差异无显著性（P>0.05），≤1cm者差异具有显著性 (P<0.05)。见表2。 2.4. RA与LTLRA对转移性性肝癌组检出病灶数（率）比较 40例转移性肝癌RA检出病灶152个，LTLRA检出病灶228个，两组检出病灶数差异具有显著性（P＜0.05），见图3；两组比较，直径≥5cm、3cm -5cm、1cm -3cm者，差异均无显著性（P>0.05）,≤1cm者，差异高度显著性（P<0.01），见表3。 RA组与LTLRA组，总病灶检出率分别为66.67%，100%，差异具有显著性（P<0.05）；≥5cm、3cm-5cm、1cm-3cm者差异无显著性（P>0.05），≤1cm者差异具有显著性 (P<0.05)。见表3。 3.讨 论 3.1. 肝脏是双血供器官，血液循环十分丰富，肝动脉供应全肝血流量的25-30%，门静脉供应70-75%[4-5]；与正常肝实质相反，原发性肝癌的全部或大部分血供来自肝动脉，较少或不接受门静脉血供[1,6] 。田建明等对1000 例肝癌行动脉造影，发现属于肝动脉供血的占85.2 %[1,8]。袁建华等利用间接门静脉DSA对116例肝癌的血供进行研究，发现103例有肝动脉血供而无门脉血供，占88.8% [7]。肝癌经肝动脉插管进行造影可使对比剂大量进入由肝动脉供血的肿瘤区域，对比剂易经肿瘤破坏的血管壁进入毛细血管间隙，使肿瘤区域对比剂浓集、密度升高。转移性肝癌血供大部分来自肝动脉，张宝丰等研究的肝脏转移瘤的血管造影表现与动脉灌注栓塞疗效对照研究表明，95例有38例属于肿瘤染色丰富，肝脏转移瘤的血供主要来自肝动脉[8]；时高峰等的CT灌注成像在研究大鼠微小肝转移癌血供中的作用表明，大鼠微小肝转移癌早期由于毛细血管阻力增加和大量肿瘤新生血管，表现为肝动脉灌注量的增加和门静脉灌注量的降低[9]。 正常肝脏由肝动脉注入的对比剂在动脉期受到肝内门静脉血流的稀释作用，肝动脉DSA动脉期中看不到异常染色，其正常肝动脉造影表现为：肝动脉分支走行自然，血管壁光整，各级分支逐渐变细，肝实质密度均匀。而在肝癌，由于动脉血供丰富，动脉期由肝动脉注入的对比剂主要灌注病灶，病灶内无门静脉血流稀释，DSA表现为肿瘤血管、肿瘤染色、动脉的弧形推移、动脉不规则僵直或中断、血管湖或血管池、动静脉瘘、侧枝供血等[1]。本组200例肝癌，全部进行肝总动脉RA与LTLRA，总体血供表现为结果所述，与文献报道大致相仿。但在LTLRA组，200例病例，肿瘤染色680处，比RA组的525多155处。这是因为本研究设定了两组不同的造影参数，对于RA，采用5F造影导管，对比剂R为4ml/s -6ml/s，V为20ml -25ml，T为5s左右，由于R太大，对比剂返流明显，肝脏血管持续灌注不充分，导致部分肿瘤血管显示不佳染色不明显；而LTLRA，对比剂注射R为1ml/s -2ml/s，V为15 ml -20ml，T为10s左右，其流率适中，对比剂基本无返流，肝脏血管持续灌注充分，无论是正常血管还是肿瘤血管均显示清楚，较小的肿瘤也能染色充分而得以显示。对于不同大小病灶的血供特征，≤1cm者，供血动脉走行规则，增粗、扭曲不明显或正常，病灶仅表现为肿瘤染色，这种染色是由于造影剂集聚或滞留于间质间隙和肿瘤血管内而形成的，其出现时间在对比剂灌注后8-10S，消失时间在12S以前，LTLRA组肿瘤染色出现680处，RA组出现525处；1cm-3cm的病灶，供血动脉走行规则，可见轻度增粗、僵硬、扭曲、分支增多、肿瘤染色、血管湖，血管湖或血管池，为对比剂呈湖样或池样聚积，开始出现于动脉期，消失较慢，在动脉内对比剂排空后动脉晚期仍可见到，但有区别于血管瘤的“早出晚归”表现；3cm-5cm的病灶，供血动脉分支增多，可出现肝动脉增粗、肝动脉受侵，肝动脉受侵多表现为血管僵直、中断，是由于肿瘤将动脉包埋或侵润所致，还可出现肿瘤染色、血管湖、血管池，可出现“抱球征”或“握球征”，“抱球征”是由于病灶增大的过程中对邻近的肝动脉和其分支弧形推移，或供血动脉随肿瘤形态改变致走行方向改变而形成的征象，3cm-5cm的转移性肝癌多数表现为肿瘤染色中心出现空白区；≥5cm的病灶，供血动脉常＞1支，并可出现肝外血管供血，肝动脉增粗、肝动脉受侵、抱球征，有的病灶可将肝外的胃十二指肠、腹腔动脉、脾动脉推压移位，有的病灶由于瘤体中央部肿瘤血管分布较少或伴有坏死，肿瘤中心染色浓度可较淡或无肿瘤染色，≥5cm的病灶可出现侧枝供血，如膈下动脉、肾上腺动脉、乳内动脉等。可见肝癌病灶由小到大的生长过程中，伴随着血供的不断变化。 3.2. 肝动脉DSA是肝癌诊断和介入术前评估的有效方法[1]。肝动脉DSA多采用局限于肝总动脉常规造影RA，RA对于小肝癌及动脉血供不丰富的病灶显示不佳，有时甚至遗漏，其小肝癌的RA检出率为73%[10]。CT血管造影在此方面有优势，病灶检出率高达90.1% [10-11]，但却操作复杂，在临床上尚应用不甚广泛。碘油CT是诊断小肝癌的有效方法，其应用于血供丰富的小肝癌检出率更是高达96%[11-12]，但受到病灶的血供、碘油的用量、肝功能的好坏等因素的影响。肝动脉造影参数R、V的选择应根据造影部位和病情综合考虑[3]。在本研究中笔者采用的造影参数为：肝总动脉RA，R为4ml/s -6ml/s，V为20ml -25ml，P为300PSI；肝总动脉LTLRA，R为1ml/s -2ml/s，V为15m-20ml，P为200PSI。对于造影参数的改良，李家开提出了慢注射血管造影技术的应用：行目的血管超选择插管后，以缓慢的注射速度(1ml/-2ml/s)，较长的注射时间(10s 以上) 行目的血管造影，可使肝内小病灶得到充分的对比剂充盈，从而得以清晰显示[13]；也有人提出灌注性肝动脉造影（Infusion hepatic angiography, IHA）可更多地显示肝癌病灶[14]；肝总动脉RA、LTLRA与“行目的血管超选择插管后慢注射血管造影技术”相比，RA与LTLRA是在肝总动脉进行造影，而非目的血管，这样可在全局上观察肝癌血供的变化，确定供血动脉分支和供血区域，有时还可显示引流静脉，显示的血管范围要大；与IHA相比，RA与LTLRA可很大程度地减少对比剂的用量，减少了对比剂的不良反应发生率，减少患者的经济负担和肾脏负担。 本研究结果表明，RA与LTLRA相比，LTLRA可明显提高病灶检出率，特别是对例转移性肝癌、血供不丰富及较小病灶的检出更敏感，LTLRA对肝恶性肿瘤治疗方案的选择有重要指导意义。 表1 RA组与LTLRA组前四位主要造影表现比较组别 病数 主要造影表现 合计 肿瘤染色 肿瘤血管 抱球征 肝动脉受侵 RA组 200 1318 525 532 155 106 LTLRA组 200 1475 680 534 155 106 P<0.05 P<0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 表2 RA与LTLRA对原发性肝癌组检出病灶数（率）比较组别 病数 检出病灶直径（cm） 合计 ≥5 3-5 1-3 ≤1 RA组 160 478(84.90%) 56(100%) 121(100%) 175(93.09%) 126(63.64%) LTLRA组 160 563△(100%*) 56(100%) 121(100%) 188(100%) 198△△(100%**) 注：△LTLRA组检出病灶数多于RA组，差异具有显著性，P＜0.05；△△ LTLRA组检出病灶数，≤1cm者多于RA组，差异高度显著性， P<0.01；*LTLRA组病灶检出率高于RA组，差异具有显著性，P<0.05 ； **LTLRA组病灶检出率，≤1cm者高于RA组，差异高度显著性，P<0.01。 表3 RA与LTLRA对转移性肝癌组检出病灶数（率）比较组别 病数 检出病灶直径（cm） 合计 ≥5 3-5 1-3 ≤1 RA组 40 152(66.7 %) 12(100%) 39(100%) 52( 75.4%) 49( 45.4%) LTLRA组 40 228△(100%*) 12(100%) 39(100%) 69(100%) 108△△(100%**) 注：△LTLRA组检出病灶数多于RA组，差异具有显著性，P＜0.05；△△ LTLRA组检出病灶数，≤1cm者多于RA组，差异高度显著性， P<0.01；*LTLRA组病灶检出率高于RA组，差异具有显著性，P<0.05 ； **LTLRA组病灶检出率，≤1cm者高于RA组，差异高度显著性，P<0.01。 参考文献 1 吴沛红,黄金华,罗鹏飞,等.肿瘤介入诊疗学[M]. 北京: 科学出版社, 2005: 625-630. 2 杨秉辉,任正刚.原发性肝癌诊断标准[J].中华肝脏病杂志,2000,6(3):135-135. 3 谭一清,余建明,张晓磷,等.原发性肝癌不同参数数字减影血管造影的临床研究[J].中华放射医学与防护杂志,2007,27(4): 403-404.. 4 Matsui O. 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