股骨转子间骨折人工关节置换手术中的股骨距重建技术(浙江省中医院储小兵关节团队)

      股骨转子间骨折应用人工关节置换治疗最早始于1974年，由Tronzo首先报告，他应用长柄半髋假体治疗粉碎的股骨转子间骨折。早期的人工关节置换未重视转子部骨折修复与固定，多使用肿瘤假体骨水泥固定方法，患者术后虽然疼痛减轻，但是行走步态差、功能不满意，假体早期松动发生率较高。因此，术中重视髋外展肌的附着部——大转子的复位和固定十分重要，恢复转子部对股骨柄的支撑和包裹，直接影响初次假体的机械稳定和长期使用寿命。

       股骨距作为转子部的重要组成部分，乃股骨颈延伸至小转子后内侧的股骨皮质增厚结构，范围从股骨颈内侧皮质的中上部至股骨小转子下缘水平，具有很高的抗压强度，能够对抗头颈部的内翻力矩。Mustafa等认为人工髋关节置换术中保留足够的股骨距，可以防止股骨柄在人体负重时发生髋内翻失效，延长假体生存时间，但他们使用的是远端固定生物柄，保留股骨距只是为了增加近端股骨柄与宿主骨的骨整合范围，在早期的机械稳定性方面未起到作用。另外，国内张占丰等报告远端固定型股骨柄由于应力遮挡效应，后期股骨距骨块常发生骨量丢失或吸收。

       本文作者采用全长固定的有领Corail柄，既保证了假体植入的稳定性，又避免了后期的近端骨应力遮挡。股骨距重建技术利用Corail柄的领部顶压嵌紧移植骨块，并用金属线缆环扎加强，获得了接近非骨折初次髋关节置换的稳定性。移植骨包含了完整的股骨距结构，具有足够的骨强度。手术操作简单快捷，稳定可靠。

       股骨距重建技术具体操作:股骨转子间骨折的头颈部骨折块尖端常呈”鸟喙”状（图1），股骨颈锯断后可获得瓦状骨片（图2），长度约为3-4cm，剔除其上软组织并适当修整后备用。股骨髓腔扩髓，选择匹配型号的股骨柄假体，然后将瓦状骨片的凹面紧贴有领股骨柄内侧，伴随股骨柄一起插入股骨髓腔，敲击手柄，瓦状骨片被假体的有领部分顶迫，嵌于股骨内侧皮质与股骨柄之间，逐渐卡紧直至稳定，此时瓦状骨片与股骨内侧皮质可获得部分长度重叠，使用导丝钩引导钛缆或钢丝经假体领下环形捆扎股骨转子部，内侧绕过瓦状骨片的外露部分（图3），收紧钛缆，完成内侧股骨距的重建。经此技术重建的股骨距可以承受患者早期下床的负荷。也可用双股钢丝替代钛缆进行股骨距重建（图4）。

                                      图1

                                     图2

                                       图3

                                   图4

      本方法适合于股骨转子间骨折Evans-Jensen分型中的Ⅲ～Ⅴ型不稳定的股骨转子间骨折、尤其是合并有严重骨质疏松的患者。这些患者内固定失败率较高。只要小转子骨折未产生较长段的内侧皮质缺损，都可选择这一技术。术后一般2~3天下地负重，与骨病的初次人工关节置换康复训练无差别。

本文由浙江省中医院储小兵关节团队提供。