颅脑转移瘤之四：脑膜转移癌怎么治？软脑转移癌还有希望吗...

一、什么是软脑膜转移癌？

软脑膜转移瘤是全身癌症的严重并发症，具有较高的发病率及死亡率。其原发灶多为肺癌、乳腺癌、血液系统恶性肿瘤和中枢神经系统原发性肿瘤，肿瘤细胞侵犯软脑膜并随脑脊液循环弥漫性或多发性种植生长。诊断主要依靠病史、临床表现、影像学检查和脑脊液分析，主要治疗策略有鞘内或全身化疗、放射治疗、手术治疗等姑息性治疗，目前新型化疗药物和免疫治疗等新疗法有望为改善LM的预后带来新希望。北京大学人民医院神经外科范存刚

二、什么疾病最容易引起软脑膜转移癌？

软脑膜转移癌通常发生在肿瘤病程晚期，常伴其他系统或脑实质的转移。

实体肿瘤、血液系统恶性肿瘤和颅内原发恶性肿瘤均可发生软脑膜转移率，尤以白血病、淋巴瘤（如侵袭性非霍奇金淋巴瘤）、多发性骨髓瘤、乳腺癌（特别是过度表达HER2基因者）、肺癌和黑色素瘤的软脑膜转移常见。

在颅内原发性恶性肿瘤中，以髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、幕上原始神经外胚层肿瘤等软脑膜转移的风险较高，如髓母细胞瘤软脑膜转移高达30%。此外，卵巢内胚层窦瘤，胚胎性肿瘤和绒毛膜癌等非生殖细胞型生殖细胞肿瘤的也有较高的脑膜播散风险。

三、软脑膜转移癌会有哪些表现？

由于软脑膜转移瘤以弥漫性病变为主，其临床表现缺乏特异性，常为多种神经定位症状及体征并存。一般而言，头痛、复视、肌无力是最常见神经症状，而谵妄、动眼神经麻痹和双侧生理反射不对称是最常见的神经体征。

根据软脑膜转移瘤的位置不同，可将其临床表现主要：

⑴ 大脑半球相关症状  见于约半数患者，以脑积水和高颅压为主要表现。患者可出现头痛、恶心和呕吐，甚至步态不稳、认知障碍、意识不清等症状；合并脑实质受累者，还可出现癫痫发作、轻偏瘫或其他神经定位体征。

⑵ 颅神经受累症状  见于约半数患者，以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累最常见，其次为Ⅶ、Ⅷ颅神经。因此，可出现复视是颅神经受累的主要表现，部分可因视神经受累而表现为急性失明。如肿瘤患者出现渐进性的听力减退及平衡感丧失则需警惕桥脑小脑角软脑膜转移可能。

⑶ 脊髓或脊神经根受累症状  见于约3/4患者，常出现相应区域的放射性痛、无力、麻木、双侧腱反射不对称以及二便功能障碍；马尾神经受累者可出现双下肢无力，踝反射消失和肠鸣音减弱。

⑶ 脑膜刺激征 见于约15%的患者，可表现为颈项强直和Kernig征阳性。

四、什么检查能够确诊软脑膜转移癌？

1.增强CT  约25~50%的软脑膜转移者可发现脑膜线状/结节状强化、脑池梗阻和脑水肿。

2.MRI  表现为软脑膜弥漫性强化；蛛网膜下腔中，特别是脑池及脑裂可见结节状占位性病变；脊髓受累者可表现为全脊髓或节段性脊髓线状强化、马尾神经根线状或结节状强化。其中，颅神经的异常增厚强化、马尾神经的结节状病灶和脑、脊髓表面的弥漫增厚伴强化具有较高的特异性。

3.脑脊液检查  脑脊液细胞学检查找到恶性肿瘤细胞是诊断LM的金标准，脑脊液压力、细胞计数、蛋白和糖浓度、肿瘤标记物水平（如淋巴系统恶性肿瘤相关的β2微球蛋白、卵巢癌相关的CA 125、乳腺癌相关的CA15-3、前列腺癌相关的PSA、绒毛膜癌或干细胞肿瘤相关的β-hCG、结直肠肿瘤和其他实性肿瘤相关的癌胚抗原（CEA）等）均对诊断有参考价值。

4.脑脊液循环的放射性核素检查  可发现常规影像学检查无法显示的微小病灶。

五、软脑膜转移癌怎么治疗？还有希望吗？

鉴于目前尚无法彻底根除蛛网膜下腔内的肿瘤细胞，故LM的治疗均为姑息性。治疗目的是缓解症状，改善和稳定神经功能，延长生存期限。主要方法为手术、放疗和化疗，应根据患者情况制定个体化治疗方案。

1.手术  由于LM沿蛛网膜下腔广泛分布，无法行根治性切除，故主要的手术治疗方法有：皮下埋置脑室储液囊 用于需要反复鞘内注射化疗药物；脑室-腹腔分流术 用于症状明显、对糖皮质激素治疗不敏感的脑积水和高颅压患者，但有肿瘤向腹腔播散的风险，故常需辅以全身化疗。

2.放疗

⑴局部放射治疗 目的是减轻孤立病灶所致的神经定位症状，改善脑脊液循环以利于后续的鞘内化疗。患者一旦出现神经功能障碍就应开始局部放射治疗，有马尾神经症状者行腰骶部放疗，有颅神经病变者行颅底放疗。

⑵全脑放射治疗 是最常用的放疗方法，其急性并发症主要有骨髓抑制、黏膜炎和食管炎；长期并发症包括神经心理障碍和脑白质病等。

⑶全脑全脊髓放射治疗  是鞘内化疗出现以前治疗软脑膜转移瘤的首选方案，但由于常引起明显的骨髓抑制，且患者的耐受性和配合能力较差，故应用受限。

3.化疗

⑴鞘内化疗  是软脑膜转移瘤的最主要治疗方式，以甲氨蝶呤、阿糖孢苷和塞替派是最常用的鞘内化疗药，且一般无需根据体重和表面积调整给药量。对脑脊液循环正常者，通常予以每周2次、为期4-6周的鞘内化疗。

⑵全身化疗   与鞘内化疗联合应用能明显延长患者的平均生存期，以能够穿过正常血脑屏障的脂溶性化疗药（如塞替派）或大剂量应用较为安全的药物（如甲氨蝶呤或阿糖胞苷）为优先选择。

⑶化疗并发症

①无菌性脑膜炎，主要表现为鞘内药物注射后数小时后突发头痛、恶心、呕吐和发热，可持续12至72小时，短期口服或鞘内注射类固醇可预防其发生。

②迟发性脑白质病变是化疗中最严重的并发症，表现为淡漠、记忆丧失，精神状态改变和共济失调，可在单纯全脑放射治疗或单独鞘内化疗后出现

③化疗药的急性全身毒性反应。

    4. 免疫治疗 如细胞因子（白介素-2和α-干扰素等）鞘内注射、单克隆抗体等。

    5. 对症处理 

 ⑴  糖皮质激素减轻神经水肿以缓解头痛、神经根痛

 ⑵有癫痫发作者可预防性应用抗癫痫药物

六、预后

     LM是全身癌症的严重并发症，临床预后不良。未经治疗的患者常在1个月内死亡，肿瘤原发灶也对生存期有较大影响。LM的长期缓解率甚低，多数患者因神经系统转移灶的进展而死亡。