保膝治疗--胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨（HTO）术是个较老且成熟的手术。创伤后关节不稳和内侧间室过度负重引起的症状；老年病人失代偿性单间室性骨关节炎有内翻者，可通过外翻截骨来治疗。这两个群体的病例应分别予评价。几十年的临床研究证实，在年青有活力的，或相对年轻的人群截骨术能延缓退变的进行，比单髁膝关节置换和全膝关节置换术有较多的优势。现在，HTO又受到广泛重视，随着技术的改进及内固定材料的进步，效果更有提高。开放式截骨术（Opening Wedge Osteotomy）不须作腓骨截断，故手术比以前更准确，并发症更少。

 胫骨高位截骨是指截骨平面在胫骨结节以上，而不是在其以下。假若膝关节单髁骨性关节炎最初是由于机械因素所致，即由于胫骨关节力线改变过度负荷引起，它的治疗应包括力学原则，在合并有内翻畸形的内侧胫股关节骨关节炎时，应用截骨术改变内侧部份的过度负荷，使其转移到外侧部份，并使应力达到平衡。

 相反外翻畸形合并外侧胫股关节炎时，应行内翻截骨术，使其达到正常的外翻力线。截骨术的治疗原理除上述机械因素外，有作者以为，通过截骨，使骨关节的过高骨内压降低，使软骨下骨质的血运重建及增加关节的稳定性，这对退变关节的修复，症状缓解亦有重要作用。

 假若膝关节轴成异常，骨关节炎可先始于一侧（内侧或外侧），由于正常膝关节60～75％的负荷通过膝关节内侧，当步行下肢负重时，膝关节有一向外的摆动，使膝内侧部份负荷大大增加，故膝关节骨关节炎多先始于内侧，并多合并内翻畸形。

其截骨术式有多钟，开放楔形截骨术是其杰出代表。随着内固定技术的发展，手术效果明显提高，以开放楔形截骨术防治力线不良所致骨性关节炎就被更多人接受。

以图解说明开放楔形截骨术如下。

   （部分内容From :Tibial & Femoral Opening Wedge Osteotomy System Surgical Technique,Arthrex Inc.）

 术前准备，作负重位全长下肢X-RAY片，测量截骨角度（有几种不同方法）；

   病例：46岁，M，滑雪运动员，多发韧带伤，内翻畸形，内侧关节炎，膝关节疼痛，开式截骨，纠正10度内翻；术后二月全负重行走，膝关节内侧疼痛缓解，膝关节稳定性改善（许树柴教授病例）。

 胫骨高位截骨术假若畸形矫正满意，而无技术并发症，其结果绝大多数是好的。大多术前疼痛明显缓解，步行能力提高，关节活动增加，因此中年或中年以下的患者无论是全膝关节置换或单髁置换都是应当慎重的。

胫骨高位截骨术对活动能力减少的老人是一种与膝关节置换竞争的手术；胫骨高位截骨选择的对象年龄相对较轻，活动能力较强，并以单髁骨性关节炎为主。是一种充分利用膝关节健康软骨有利条件，使部分正在退变的软骨得到修复的手术，它可以减轻症状，延缓骨关节炎的进展，对60岁以下的患者是一种可免除或延缓关节置换的措施.

  如下图的上行图片：Case 2男性，19岁，因发现右膝关节内翻、过伸畸形伴跛行5年（左侧膝关节也有类似畸形，暂时无症状）。于2006年7月就诊，其母亲也有类似病史。查体：右膝关节内翻畸形约15度，应力下过伸约20度，内翻及外翻时膝关节均有松动感，Lanchman试验（+）。无负重下X片示：右膝关节内翻畸形约15度，胫骨平台无后倾，倒呈前倾13o。膝关节MR示：右膝内侧股骨及胫骨软骨面已有缺损并囊性变。诊断：先天性膝关节内翻畸形（Blount病）。

   术前X线可见右膝关节内翻畸形约15°，胫骨平台前倾畸形13°;术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变 ; 应力位过伸畸形明显  术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。

(许树柴教授随访10年以上病例)

其他技术：弧形截骨，截骨后外支架固定，缓慢矫形等。（如上图的下面病例。）

  Case 3 19岁，胡**，膝关节内翻畸形，短缩3.7CM，弧形截骨，矫形术后等长，脊柱及肢体平衡，膝关节疼痛消失（许树柴教授病例）。