再谈胆囊结石（3）

保胆取石的再认识
随着生活水平改善、饮食结构调整、体检逐渐普及等，胆囊结石在我国患病率呈逐渐升高趋势，目前患病率为10%以上，成为我国的常见病、多发病。由于胆囊结石可引起腹胀、消化不良等消化道症状，严重者诱发胆绞痛，并发胆管感染、梗阻性黄疸、胰腺炎等，且与胆管肿瘤亦密切相关，因此对其治疗需要给予足够重视，做到早发现、早治疗。
近年来随着现代科技的不断发展以及内镜技术的进步，促使人们再一次聚焦保胆取石手术。目前保胆取石术是在直视下取石，可确保取尽结石，避免因结石残留所致复发。因此，保胆取石术既可避免胆囊切除术造成的并发症，又可满足患者的保胆要求，且至今尚未见严重并发症发生及死亡病例。因此，我们认为对于部分胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的患者，保胆取石术不失为一种人性化的治疗手段。[1]
保胆取石手术的应用前景取决于胆囊结石成因的研究进展，同时保胆治疗过程中发现的问题也将为结石成因的研究提供十分有价值的信息反馈。微创时代保胆取石治疗研究正处起步阶段，值得深入探索和研究。
保胆的意义，取出结石，减少或避免并发症发生，保留胆囊功能。

方法争论
胆囊结石的外科治疗一百多年来一直是胆囊切除术占据主导地位，其开创者是德国医生Langenbuch教授，他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。在这种观念的指导下，外科医生多认为胆囊是可有可无的器官，所以对于患有结石的胆囊一概是一切了之。在科学技术不发达的一百多年前，对于胆囊结石的认识停留在胆囊切除的水平上无可厚非，胆囊切除手术也是治疗某些胆囊疾病的有效方法；但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识不断提高，对胆囊疾病的研究日新月异的今天，仍然遵循一百多年前的观念就显得落后了。
胆囊是人体重要器官，不应随意切除，要最大限度地保护器官的功能，这才是真正的微创治疗理念。裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能、发挥胆囊的作用、保护胆囊的存在”。近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：
1）就消化功能而言，胆囊具有重要的调节功能。胆囊切除患者，时常因为缺乏浓缩胆汁的协助，导致进食高脂饮食后，出现消化不良、脂肪泻等症状。此外，胆囊切除术后，胆汁持续性地流入十二指肠，增加了反流人胃的机会，易造成碱性反流性胃炎及食管炎；
2)胆囊还具有调节胆管内压力平衡的作用。胆囊切除术后，胆管代偿性扩张，使得胆管开口相对狭窄，此处的胆汁形成涡流，而这也是胆石形成学说之一。临床实践也证明了胆囊切除术后的胆总管结石发病率增高：
3)对于有功能的胆囊而言，切除后造成的对肠肝循环和脂代谢的影响是无法完全代偿的。而且，初级胆汁酸持续不断地进人肠道，与细菌接触形成大量的次级胆汁酸。次级胆汁酸能刺激结肠黏膜的有丝分裂，有增加结肠癌变危险的可能；4)胆囊切除术后综合征往往与胆囊切除后导致胆管压力增高以及免疫功能紊乱，引起Oddi括约肌炎症及功能障碍有关。此外，胆囊切除术所致的医源性损伤还未能完全避免。因此，胆囊并不是一个可有可无的器官例。
正是基于对胆囊功能认识的深入，人们也在不断挑战胆囊切除这一治疗方法，采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能，包括口服药物溶石、中药排石、体外冲击波碎石等，但绝大多数方法都因结石复发率高而失败，这也为胆囊切除的盛行提供了佐证。保胆取石术也正是在这种背景下逐渐发展起来。