脊柱骨折康复指南

       脊柱骨折，以胸腰椎骨折多见，常伴有脊髓和马尾神经损伤，严重影响伤者的劳动和生存能力。据不完全统计， 我国胸腰椎骨折发生率约为3～10at．_／102Y人，，保守估计全国每年新增3～5万伤病员。由于我国幅员辽阔，胸腰段脊柱骨折伤员在各地的分布并不均匀，在现代化的大都市发病率较低， 而在工矿企业、中小城市的发病率相对较高。

一、脊拄骨折的发病机理：

       多为高处坠落伤，患者自高处跌下，足或臀部着地，脊柱猛烈前屈；或当弯腰工作时重物冲击头，肩或背部， 脊柱骤然前屈致伤， 这种屈曲型损伤多发生在第一、二颈椎、下颈段、胸腰段和第四、五腰椎部位，绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型。患者由高处仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱过度后伸或前额遭受外力、迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤。由于脊髓位于椎骨构成的椎管中，各类脊柱骨折都容易损伤脊髓。髓又承担着将周围神经传来的冲动传递给大脑的重要功能，从脊髓不同平面发出的神经， 又分别支配有关肢体的感觉、运动、反射， 一旦脊髓受到损伤，肢体的感觉运动均发生障碍，反射也完全消失，肛门和膀胱括约肌的功能丧失，从而发生截瘫的一系列表现。所以无论哪一类脊柱骨折，都非常容易引起截瘫。

二、脊柱骨折的临床表现：

       脊柱骨折绝大多数系外伤引起，伤情严重，并发症多，预后不佳，甚至危及生命表现为局部疼痛、不能活动，重者神经受压，出现瘫痪。若受伤平面以下，双侧胸、腹部以下对称性感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失者，称完全性截瘫；还有一部分功能存在的，称为不完全性截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍者，为四肢瘫痪，简称四瘫。如为完全性截瘫，受伤脊髓神经所支配的平面以下发生双侧感觉、运动功能丧失，膝反射消失；膀胱括约肌功能丧失，发生尿潴留；肛门括约肌功能丧失，产生便秘。病人腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰背部软弱无力，而且由于腹膜后血肿，刺激植物神经，使肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状。如为不完全性截瘫，则受伤脊髓神经所支配的于面以下，感觉、运动、反射以及膀胱、肛门括约肌的功能部分丧失，此神情况预后较好。如颈椎骨折损伤了脊髓， 除四肢瘫痪外，全身各脏器均表现一些症状。如损伤平面以下有血管扩张的表现；血压降低，心率变慢；由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难，并出现腹式呼吸，呼吸道的分泌物不易排出，容易发生肺部感染。瘫痪早期植物神经也受影响，肠蠕动减弱，致肠胀气，影响膈肌运动，使呼吸困难，也影响消化吸收。由于大小便功能障碍，尿潴留，而容易引起秘尿系统感染。早期颈椎骨折时，病人有头、颈疼痛，不能活动，常用双手扶住头部，此时即应妥善处理，避免损伤脊髓。

三、脊柱骨折的急救：

　　1、如伤者仍被瓦砾、土方等压住时， 不要硬拄暴露在外面的肢体， 以防加重血管脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。

　　2、完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中庄严密观察。可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按集注骨折要求急救。搬运时让伤者两下肢靠拢， 两上肢帖于腰侧， 并保持伤者的体位为直线。

　　3、颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动。

　　4、如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上， 身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作， 具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起。

　　5、运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应2-4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。

　　6、身体伤口部分进行包扎，冲洗伤口，止血，包扎。

四、脊柱骨折的诊断：

　　通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，应按照集注骨折要求进行急救。

　　1、从高空摔下，臀或四肢先着地者

　　2、重物从高空直接砸压在头或肩部者。

　　3、暴力直接；冲击在脊柱上者。

　　4、正处于弯腰弓背时受到挤压力。

　　5、腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、

　　6、双下肢有麻木，活动无力或不能。

五、辅助检查包括：

　　1．x线检查：脊柱正侧位、斜位，观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位，椎管和椎间孔有无变形、关节突、横突、棘突有无骨折，椎间隙有无变化，棘突间距是否等宽，生理曲度和椎体的排列有无变化，齿突与寰椎两侧块距离是否相等。

　　2．CT和MRI检查：对于了解骨折情况、脊髓损伤程度、有无压迫、决定是否手术等极为重要。

六、脊柱骨折的治疗原则：

　　1．早期治疗：按照脊髓损伤的病理改变，无论是不完全损伤还是完全性损伤应早期治疗，尤其是6小时内开始治疗，有很重要的意义。

　　2．脊柱骨折的复位与固定：单纯的、稳定的椎体骨折和附件骨折，可以通过保守治疗进行复位，对于不稳定性的或合并有神经症状的脊柱骨折，应考虑手术治疗，为脊髓恢复创造条件，同时可保持脊柱的稳定，防止其继续压迫脊髓。

　　3．脊髓损伤的治疗：包括脱水、激素、促神经损伤修复药物的应用，以及高压氧、低温疗法等。

　　4．预防及治疗并发症：呼吸系统并发症(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因，泌尿系感染则是后期死亡的主要原因，应采取积极的预防措施。

　　5．功能重建与康复：有谢截瘫肢体的功能，如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等，可以通过矫形手术，重建手的部分功能。对于不能恢复的截瘫患者，通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等，使之能乘轮椅活动，参加家庭及社会生活，成为对社会有用的人。

七、脊柱骨折的康复护理：

　　为了让病人配合治疗与护理，尽可能地恢复全部或部分运动和感觉功能，减少并发症，提高生活质量，需按以下指导进行。

　　A、饮食指导

       根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说，高位截瘫禁食l周后，进流质或半流质，2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质，逐渐过渡到软食。

　　B、体位指导：

       1．颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。

       2．胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。

　　C、体温失调的处理指导：

       颈脊髓损伤时，由于植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力，常出现高热或低温。高热时，一般采取物理降温，如用空调调节室温、冰敷、醇浴、温水浴、冰水灌肠等方法降低体温；低温时，用热水袋保暖，但温度应≤50℃．且用布袋包好，以防烫伤皮肤。

       D．牵引指导：行牵引者按牵引指导。

       E．并发症的预防：

       1． 褥疮的预防：

　　(1) 卧气垫床，每2—3小时翻身、按摩骨突处1—2次，以解除局部压力，改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线，以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久，皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩，以免导致更严重的损伤，可轻轻按摩发红皮肤的周围，促进局部的血液循环。

　　(2) 平卧位需抬高床头时，一般不高于30度；如需半卧位时，应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾，屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以减少磨擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。

　　(3) 保持床铺的严整，与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，防止擦伤、磨破皮肤。

　　(4) 皮肤护理：①温水擦浴2次／日，以保持皮肤清洁，促进全身血液循环。②对瘫痪肢体及部位禁用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。③对干燥、粗糙之皮肤可用肤疾散或爽身粉，以保持皮肤润滑，但勿在破溃和潮湿的皮肤上涂抹以免妨碍渗出，加重或引起感染。

　　  2．肺部并发症的预防：

　　(1) 注意冬季保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。

　　(2) 病情允许时自行刷牙，进食后漱口，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，保持口腔清洁。

　　(3) 采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。

　　(4) 有效地咳嗽及咳痰：①咳嗽方法是：深吸气，在呼气约三分之；时咳嗽，反复进行，使痰液咳出。②病人有痰无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管，以刺激气管咳嗽。

　　  3．沁尿系感染和结石的预防：

　　(1) 保持会阴部清洁卫生：①每日抹洗2次。②大小便污染后即时抹洗，动作轻柔，勿擦伤皮肤。⑧对尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不湿”，男病人则用阴芏套连接引流管及尿袋，以保持会阴部免受尿液浸渍。

　　(2) 尿潴留病人应妥善固定导尿管及引流管的位置：①仰卧时，引流管不可高于耻骨水平；引流管从两腿之间通过而不可从身上跨过。②俯卧时，用枕头将上身垫高，20—30分钟／次。③翻身前，先夹紧引流管近端，后提起尿袋固定到翻身后身体侧，以防尿液逆流至膀胱引起感染。

　　(3) 受伤后2周内持续引流尿液，以后每2—4小时开放1次，可预防感染和膀胱萎缩。若屎液出现混浊、有沉淀，则表示有感染，应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染。

　　(4) 多饮水，4000ml／日，有利于冲洗尿中沉渣。

　　(5) 训练膀胱的反射排尿动作，以预防尿道感染。当膀胱胀满时，病人可有下腹部胀满感或出汗及其它不适时，可用手按摩，挤压排尿。方法走：操作者可用右手由外向内按摩病人下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手紧按膀胱底，向前下方挤压膀胱，排尿时用左手按在右手背上加压，待尿不再排出时，可松手再加压一次，力求把尿排尽。

　　(6) 经常变换体位，进行力所能及的主、被动锻炼，以预防尿路结石形成。

       4．大便的管理：

　　(1) 预防便秘：①饮食调节见前述。②揉按腹部2—3次／日，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。

　　(2) 大便失禁时，粪便浸泡肛门周围， 容易引起皮肤糜烂，及时轻轻擦拭，在无肠道炎症的前提下，可在医护人员指导下定时服泻药起到清洗肠道的作用，同时饮食上避免刺激性食物．

       5．肢体畸形的预防：

       (1) 用护足板或枕头、保护垫支撑足部，翻身时避免足下垂， 可主动或被动运动踝关节避免畸形。

　　(2) 每天最大幅度地活动髋部，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。

　　(3) 每日将膝关节完全伸直数次。

       F．功能锻炼：功能锻炼包括己瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。

       1．利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备。

       2．仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌，其方法有：

　　(1)挺胸。

　　(2)五点支撑法：仰卧，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，伤后1周可练习此法。

　　(3)四点支撑法：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状，伤后3—4周可练习此法。

　　(4)三点支撑法：双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸，伤后3—4周可练习此法。

　　(5)背伸法：俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿，伤后5—6周可练习此法。

　　  3．病情稳定后尽旱开始起床、离床。

　　  4，在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如支具、助行器等，下地练习站立和行走。

       G．出院指导：

       1．继续预防前述并发症。

       2．继续功能锻炼。

       3．从事力所能及的劳动。