【疑问医答】肉毒素治疗神经源性膀胱过度活动症失败，可以再次注射吗？

　　神经源性膀胱过度活动症（NBO）是一类由于支配膀胱神经功能损害所造成的膀胱逼尿肌过度收缩并导致的下尿路症状（尿急、尿频，尿失禁）和肾功能损害（肾积水，输尿管返流）的疾病总称。成人多见于脊柱损伤、脑血管意外、多发性硬化等，儿童多见于骶尾骨脊髓脊膜膨出。

　　长期以来，膀胱扩大一直被认为是治疗神经源性膀胱的金标准，他被广泛应用于NBO治疗，以达到降低储尿期膀胱压力，改善患者下尿路症状，保护肾脏功能目的。但该手术较大，特别是肠道膀胱扩大术，患者术后的并发症很多。

　　肉毒素A是肉毒杆菌产生的毒素中的一种，它通过阻止神经肌肉接头部位乙酰胆碱的释放，抑制或改变传入神经通路，降低膀胱逼尿肌的收缩力，进而达到增加膀胱容量，改善患者临床症状，保护肾功能的作用。但肉毒素并不是对每个患者都是有效的，NBO患者在单次膀胱内注射肉毒素A失败后，多被推荐完成膀胱扩大的手术。对于单次注射失败后能否进行再次注射，使患者延缓或避免膀胱扩大手术，学术界一直都有探讨。

　　在过去的几年里，已有数据对此作了描述。一项回顾性研究对14个中心2002-2016的临床数据做了统计，总共125例NBO患者分别选择100-300U BOTOX膀胱粘膜下或肌层注射，终点指标为尿急、急迫性尿失禁及肾脏功能等。结果40例患者第一次注射后没有取得预期的治疗效果，其中9例直接行膀胱肠道扩大术，31例行第二次注射。医生根据患者的病情选择原剂量或增加剂量，最大剂量为300Ｕ。其中13例再次注射得到有效缓解，1９例患者效果仍然较差。随着时间延续125例患者中76人最终需要行膀胱扩大术来缓解病情。Peyronnet B,Amarenco G,De Seze M,et al.Can we avoid bladder augmentation in case of failure of a first intradetrusor botulinum toxin injections in patients with spinal dysraphism?[J].European Urology Supplements,2017,16(3):e276-e277.另一项英国的研究报告，27例第一次失败患者，又进行了1-4次的肉毒素注射，13例患者在注射失败前出现暂时性疗效,但最终19例患者进行了膀胱扩大术(70.4%)，8例虽然能够取得治疗目的，但随着注射次数增多，治疗效果也逐渐降低。此外该研究显示再次注射提高剂量（最大剂量BOTOX 300U）可以获得更好的效果，药物副作用并没有增加。也有研究显示，在第一次肉毒素注射失败后更换肉毒素的类型也可能会起到效果。Bottet的研究纳入57例第一次使用Dysport?无效的患者，再次膀胱注射Botox300U，结果，52.63%的患者尿失禁症状得到缓解(P?<?0.001)，膀胱平均压力下降8.1?cmH20(P?=?0.003)，最大膀胱容量平均增加41.2ml(P?=?0.02)，在术后6周无膀胱过度收缩的患者增加(15.79%to 43.9%;P?=?0.0002)，32例患者的尿流动力学指标改善(56.14%)，21周随访早期注射有客观效果的病人，87%生活质量改善，自我评价治疗有效，Bottet认为二次注射更换肉毒素类型对患者是有益的选择。Bottet F,Peyronnet B,Boissier R,et al.Switch to Abobotulinum toxin A may be useful in the treatment of neurogenic detrusor overactivity when intradetrusor injections of Onabotulinum toxin A failed[J].Neurourology and Urodynamics,2017.

　　点评：膀胱逼尿肌肉毒素A对于NBO的治疗效果是有限的，数据显示首次治疗失败后，部分患者再次注射可以起到治疗效果，但最终大多数患者仍需要进行膀胱扩大手术，因此选择肉毒素长期治疗需要谨慎，需认真做好术后随访，特别是安全膀胱容量和肾脏功能的监测。