中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）

特应性皮炎（AD）是一种慢性反复发作的炎症 性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征， 好发于儿童，大多数婴儿期发病，患儿往往有特应 性素质［1］ 。特应性体质主要是指个人或家属有过敏 性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和（或）AD史以 及IgE显著升高［2］ 。AD、过敏性哮喘和过敏性鼻炎 被称为儿童特应性三联征，三联征中 AD 发病年龄 最早，因此在儿童期的发病率要远高于成年期。与 成人期AD相比，婴幼儿期AD无论在皮损分布、皮 损类型、用药选择、护理与预防等方面均有明显不 同。为规范我国儿童 AD 的临床诊疗，中华医学会 皮肤性病学分会儿童皮肤病学组组织国内儿童AD 诊疗专家依据国内外AD指南以及长期积累的临床 经验，针对我国临床诊疗特点制定中国0 ~ 18岁儿 童AD的诊疗共识。 一、流行病学 我国 AD 患病率总体呈上升趋势。2004 年，中 国 10 个城市问卷调查显示，1 ~ 7 岁儿童 AD 患病 率为3.07%［3］ 。2012年上海地区问卷调查显示，3 ~ 6 岁城市儿童 AD 患病率为 8.3%［4］ ，2013 年 12 月至 2014年5月，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤 病学组开展中国首个 AD 的现场流行病学调查，结 果表明，中国12个城市1 ~ 7岁儿童AD的患病率为 12.94%，AD患病率随着年龄增长逐步下降，从 1 ~ 2 岁年龄段的 19.94%逐步降至 6 ~ 7 岁年龄段的 10.39%，这与其自然病程一致；74.60%为轻度， 23.97%为中度，1.44%为重度［5］ 。 二、病因与发病机制 （一）遗传学机制：AD属多基因疾病，遗传是构 成AD 易感性的重要因素［6］ 。AD发病有母系遗传倾 向：母方患 AD，子女出生后 3 个月发病的概率为 25%，2岁内超过50%；父亲有特应性疾病史，子女罹 患AD的概率约为22%；父母双方有特应性疾病史， 其子女AD患病概率高达79%［7］ 。AD患儿父亲和母 亲中AD的发生率分别为37%和63%［8］ ，即母方患病 的子女患 AD 的风险高于父方患病的子女。此外， AD 患者的同卵双胞胎兄弟或姐妹 AD 发生率为 80%，异卵双生者AD发生率为20%［9］ 。 目前已发现 32 个与 AD 相关的易感区域［1］ ，候 选易感基因包括与皮肤屏障功能相关的基因［如中 间丝聚合蛋白（FLG）基因、丝氨酸蛋白酶抑制剂 Kazal5型（SPINK5）基因等］以及与免疫机制相关的 基因如编码高亲力 IgE 受体 α 链的 FCER1A 基因、 Toll样受体2基因等。其中，编码关键表皮结构蛋白 的FLG基因突变是已知最强的遗传危险因素［10］ 。 （二）免疫学机制：AD 患者皮肤屏障功能存在 障碍，金黄色葡萄球菌、病毒、尘螨等抗原可经皮肤 进入机体。暴露于抗原后，机体产生的 IgE 与其受 体FcεRI结合诱导肥大细胞脱颗粒，释放多种炎症 介质，导致AD急性炎症反应［11⁃12］ ；抗原激活树突细 胞等抗原提呈细胞，后者迁移至局部淋巴结，诱导 初始T淋巴细胞分化为以Th2细胞为主的效应T淋 巴细胞；同时，初始T淋巴细胞的分化也受到角质形 成细胞分泌的胸腺基质淋巴细胞生成素的诱导 等［13⁃14］ 。免疫细胞与细胞因子网络般交织并相互作 用，触发一系列免疫反应，Th2型细胞因子白细胞介 素 5（IL⁃5）可诱导嗜酸性粒细胞活化，损伤组织， IL ⁃31 引发炎症和瘙痒，Th1 型细胞因子干扰素 γ （IFN⁃γ）与AD的慢性化相关，Th2型细胞因子在成 人 AD 中发挥重要作用［1，15］ 。失衡的免疫状态加剧 皮肤炎症，诱发搔抓行为，进一步破坏皮肤屏障功 能，形成恶性循环，促使AD不断进展。 （三）皮肤屏障功能：皮肤屏障功能受损通常表 现为皮肤pH上升，经表皮水分丢失增加，水含量下 降以及皮脂含量降低。皮肤屏障缺陷主要表现为 角质层原始结构异常，这与 FLG 缺乏相关，在正常 人群中该基因的突变频率 < 10%，而在 AD 患者中 为 10% ~ 50%［16 ⁃ 18］，在 中 国 AD 患 者 为 26% ~ 31.4%［19 ⁃20］ 。FLG 基因功能缺失突变及局部皮损内 炎症因子的调控均能导致该蛋白缺乏［21］ 。屏障功能受损导致变应原易于入侵，诱导 AD 炎症反应发 生［22］ 。AD的皮肤屏障功能缺陷还与编码其他表皮 分化复合物、角质层糜蛋白酶、角蛋白16、紧密连接 蛋白的基因等有关。 （四）病因和加重诱发因素：主要包括免疫-变 应性因素及非免疫性因素两方面［1］ 。 1. 免疫-变应性因素：①吸入变应原，如尘螨、 动物皮屑、花粉等，其中最重要的是尘螨，而花粉作 为季节性吸入性变应原，是季节性加重的因素［23］ ； ②食物变应原，食物过敏可能是婴儿期 AD 的诱因 之一，但牛奶、鸡蛋等食物过敏则大多会随着年龄 的增加、免疫耐受的形成而逐渐减轻，如鸡蛋过敏 患者66%在5岁前可缓解，75%在7岁前缓解，而牛 奶过敏患者76%在5岁前就能缓解［24］ ；③接触性变 应原，特应性素质者对镍盐过敏很常见［25］ ；合成纤 维、毛织品、洗涤剂、自来水、汗液、日光等均可加重 AD，诱发炎症急性发作；④感染，是重要的诱发因 素，特应性素质者防御皮肤感染的天然免疫成分如 抗菌肽 LL⁃37 和 β 防御素等存在缺陷，局部葡萄球 菌、单纯疱疹病毒、浅表真菌如马拉色菌感染均较 常见［26⁃27］ 。 2. 非免疫性因素：情绪因素如 压力、焦虑（儿童期晚期和青少年 期）等往往能加重病情。 三、临床表现 （一）临床分期：根据年龄将 AD 分为婴儿期（0 ~ 2 岁）、儿童 期（2 ~ 12 岁）和青少年及成人期 （≥ 12岁）。 （二）典型临床表现：①皮疹分 布，婴儿期主要位于面颊部、额部 和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸 侧；儿童期主要分布于面部、躯干 和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如 肘窝、腘窝等部位；②瘙痒和干皮 症，几乎是所有AD 患者的共同临 床特征；③抓痕、炎性皮损（红斑、 丘疹、水疱、渗出和脱屑）、苔藓样 变，是最主要的皮疹类型，且往往 共存。但AD患者临床表现可以不 典型，应注意防止误诊漏诊。 （三）不典型临床表现：表1中 列出的部分表现在AD患儿中并不 少见，因此在对患儿做全面的皮肤 科检查时不应遗漏，避免临床误诊或漏诊。 （四）特应性标志：干皮症、Hertoghe征、掌纹征、 白色划痕等可作为儿童期AD特应性标志（表2）。 四、诊断、鉴别诊断和临床评估 （一）诊断标准：目前国内诊断主要还是采用 Hanifin和Rajka诊断标准，以及英国（Williams）诊断 标准。前者是最早制定的诊断标准，条目复杂，较 适用于临床观察研究，后者简便，特异性和敏感性 与Hanifin和Rajka诊断标准相似，更适用于流行病 学调查。在中国婴幼儿AD人群的诊断价值尚缺乏 大样本研究的验证。最近的流行病学调查发 现［5，31 ⁃ 32］，无论是 Hanifin 和 Rajka 诊断标准，还是 Williams 诊断标准，与临床医生的诊断仍有较大的 差距，因此有专家提出中国儿童AD临床诊断标准， 但仍在进一步验证中。 （二）鉴别诊断：按 AD 不同的临床表现进行相 应的鉴别诊断。 1. 以红斑、渗出或鳞屑为主要表现：应与接触性 皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、鱼鳞病、肠病性肢 端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。 表1 中国儿童特应性皮炎（AD）患者不典型临床表现及其发生率和临床意义 临床表现 毛周隆起 眼睑湿疹 耳廓/耳后/鼻孔下裂隙 口角唇炎 外阴湿疹 乳头湿疹 指尖湿疹/特应性冬季足 白色糠疹 钱币样湿疹 甲沟湿疹 痒疹 丘疹性苔藓样疹 红皮病 注：数据来源于国内一项对1 008例特应性皮炎患者的临床体征研究［29］ 发生率（%） 59.6 50.0 47.3 26.1 8.6 7.1 2.8 2.5 1.1 1.3 1.0 1.2 < 1.0 临床意义 亚洲人多见，本质为湿疹表现，多位于躯干部［28］ 下眼睑更常见，与吸入性变应原过敏有关 有诊断提示价值 特征性表现，儿童期和冬季多见 有时是儿童期AD的唯一表现，应与尿布皮炎鉴别 AD可靠的诊断指标 学龄期儿童常见，可以是AD唯一表现 通常是AD的轻微表现［28］ 冬季好发，在儿童往往有诊断价值 与皮肤干燥和过度洗涤有关 儿童少见 春夏季好发 婴幼儿应排除代谢性、免疫缺陷疾病以及肿瘤等 表2 中国儿童特应性皮炎患者的特应性标志及其发生率和临床意义 临床表现 干皮症 Hertoghe征 掌纹征 白色划痕 慢性头皮脱屑 眶下皱褶（Dennie⁃Morgan征） 眶周色素沉着 毛发苔藓 注：数据来源于国内一项对1 008例特应性皮炎患者的临床体征研究［29］ 发生率（%） 79.2 39.0 15.0 6.4 6.4 4.2 3.2 2.1 临床意义 全身性或局限性，受季节、皮肤护理因素影响 搔抓摩擦所致 与FLG基因突变相关［30］ 是干性皮肤的表现，婴儿早期无 在婴幼儿有重要诊断价值 也可见于无皮疹的特应性呼吸道疾病患儿 眼下方更显著，可能与特应性呼吸道疾病 有关 学龄期儿童多见2. 以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与 新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱 性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗 传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征 等鉴别。 3. 以红皮病为主要表现：应与 Netherton 综合 征、Omenn综合征、生物素酶缺乏症、全羧化酶合成 酶缺乏症、Wiskott⁃Aldrich 综合征、皮肤T细胞淋巴 瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细 血管扩张症等鉴别。 （三）临床评估： 1. 实验室检查评估：AD 的诊断主要依靠临床 表现，实验室检查仅提供参考依据，可表明患儿处 于特应性状态，提示病情活动，或是给予存在相关 疾病的提示。常用项目包括嗜酸性粒细胞计数、 IgE、特异性IgE（放射变应原吸附法、免疫荧光法或 ELISA方法）、皮肤点刺试验、特应性斑贴试验、免疫 状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2 细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反 映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效 和敏感的辅助指标［33］ 。 2. 疾病严重程度评估：评估AD的严重程度，已 有的评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重 度指数评分、研究者整体评分、瘙痒程度视觉模拟 尺评分、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活 质量指数、皮肤病生活质量指数）等。 五、健康教育 儿童AD患病率高，以剧烈瘙痒、皮疹反复发作 和睡眠障碍为主要表现，严重影响患儿及其家庭的 生活质量，因此健康宣教的重要性尤为突出。在临 床工作中应做到以下内容的健康教育：①AD 是一 种慢性和反复发作性疾病，缓解期和复发期交替出 现，70%的患儿在儿童期后期症状会显著改善，但是 发病特别早和严重、有 AD 家族史和早期变应原致 敏的患儿更可能病情迁延［34］ ；②目前国际上公认的 AD治疗策略为“阶梯式”分级治疗，AD治疗的目标 是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量；③在基础 治疗中，保湿润肤被认为是AD治疗的基础，需要长 期坚持；④尽可能避免生活中的一些诱发因素，如 温度、湿度的剧烈改变、粗糙的衣服材质、使用有刺 激性的沐浴露等；⑤关于饮食：尊重客观临床表现， 强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确的解 读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的 婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养 师进行饮食指导；⑥不能滥用或过分恐惧糖皮质 激素。 六、治疗策略 （一）寻找病因和诱发加重因素：①食物，主要 通过详细询问病史、过敏原检测、饮食回避和激发 试验来针对性回避过敏原，并注意保障营养；②汗 液刺激，是重要的诱发因素，因此患儿应勤洗澡，去 除汗液的同时，减少皮肤表面变应原和微生物的刺 激；③物理刺激，包括衣物、空气干燥、护理用品等； ④环境因素，包括特定季节的吸入性变应原、有机 溶剂如甲苯等；⑤感染因素，发生细菌/真菌感染时， 在明确感染后应针对性治疗；正常清洁皮肤可减少 微生物定植，应避免预防性使用抗生素；⑥情绪，缓 解压力、紧张等不良情绪；⑦搔抓，避免搔抓，打断 “瘙痒-搔抓-瘙痒加重”的恶性循环。 （二）基础治疗：即修复皮肤屏障和保湿，①清 洁和沐浴：盆浴更佳，水温32 ~ 37 ℃，时间5 min，最 后 2 min 可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去 除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌 成分；可在盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓 解AD引起的瘙痒［35］ ；②润肤剂：是维持期治疗的主 要手段，应做到足量和多次，每日至少使用2次［36］ ； 有报道，含花生［37］ 或燕麦［38］ 成分的润肤剂可能会增 加部分患者的致敏风险；当发生感染时，单独使用 润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加发生播散 性细菌和病毒感染的风险，应当注意［39］ 。此外，新 生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟 AD 的发 生［40］ 。 （三）外用治疗： 1. 外 用 糖 皮 质 激 素（topical corticosteroids， TCS）：目前仍是治疗和控制各期 AD 的一线药物， TCS治疗儿童AD应注意的事项包括：①根据年龄、 病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂 型；②尽可能选择中、弱效TCS，尤其是薄嫩部位应 避免使用强效TCS；③面颈部易吸收TCS，故应短期 使用，并逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂 交替使用；④皮损控制后，可采用“主动维持疗法”， 即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用 2 次 TCS，可推迟AD的复发时间和减少复发次数，并减 少TCS的用量［41］ ；⑤皮损范围特别广泛时，应以系统 用药控制为主；⑥注意TCS的不良反应：皮肤萎缩、 多毛、色素减退、继发或加重感染等。 2. 外 用 钙 调 神 经 磷 酸 酶 抑 制 剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）：是治疗和控制各期 AD的二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应 时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也 可考虑作为一线治疗。目前主要的药物有1%吡美 莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏，吡美莫司 乳膏多用于轻中度 AD，他克莫司乳膏多用于中重 度 AD。Meta 分析显示，1%吡美莫司乳膏与 0.03% 及0.1%他克莫司乳膏相比，治疗AD的整体疗效没 有差别［42］ 。TCI 不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障 相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢 失，发挥修复皮肤屏障的作用［43⁃44］ 。 TCI治疗AD注意事项：①TCI可用于AD急性期 和慢性期，特别适用于TCS慎用的部位如皮肤敏感 和薄嫩部位；②皮疹反复发作部位每周2次间歇使 用 TCI，即“主动维持治疗”，可有效预防和减少 AD 的复发，并减少TCI的总用量［45⁃46］ ；③最常见的局部 不良反应为灼烧感和局部瘙痒，但是使用数次后能 获得较好的耐受性，局部先用润肤剂也可减少不良 反应的发生；④用药部位不封包，注意避光。 （四）系统性治疗： 1. 抗组胺/抗炎症介质药物：目前关于抗组胺药 治疗AD的随机对照研究显示，抗组胺药对AD相关 瘙痒的有效性尚不能确定［47⁃50］ 。第一代抗组胺药具 有镇静作用，可用于止痒，第二代还可通过抗炎症 细胞因子活性而发挥效用。抗炎症介质药物包括 介质阻断剂（血栓素A2、白三烯受体拮抗剂）和细胞 因子抑制剂等。 抗组胺药在AD治疗中的最大优势是能缓解合 并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎和荨麻疹 等，但是疗效的个体差异较大。可根据个体差异， 综合决定是否合用抗组胺药物，根据具体情况，选 用第一代或第二代抗组胺药物。英国国家卫生医 疗 质 量 标 准 署（National Institute for Health and Clinical Excellence）制定的有关0 ~ 12岁AD患者的 治疗指南指出：严重 AD 患者或伴有严重瘙痒或荨 麻疹的患者可给予二代抗组胺药；> 6个月的急性 发作期患儿，如果患儿伴有严重睡眠障碍可给予一 代抗组胺药［51］ 。抗组胺药整体安全性高，但儿童需 注意预防中枢神经系统的不良反应，尤其是抽搐［2］ 。 2. 抗微生物治疗：①抗细菌治疗，在没有明显 继发感染征象时口服抗生素无效，在有明确细菌感 染时，短期使用系统性抗生素治疗有效；TCS或TCI 能减少 AD 患者金黄色葡萄球菌的定植率；长期外 用抗生素可能导致耐药和过敏的发生；②抗病毒治 疗，重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是发生病毒感染的危险因素，而规范外用糖皮 质激素不是发生病毒感染的危险因素［52］ ；发生疱疹 性湿疹时应积极给予抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔 洛韦等。 3. 糖皮质激素与免疫抑制剂：在儿童 AD 的治 疗中，系统应用糖皮质激素风险效益比高，儿童应 格外慎重和反复评估［37］ 。免疫抑制剂如环孢素、硫 唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少 年 AD 均属于超药物适应证范围，因此要反复评估 风险效益比，慎重使用。 4. 光疗：是AD的二线治疗，注意全身光疗不适 用于年龄 < 12 岁的儿童，并且不能用于 AD 急性 期［37］。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚 皮损。 5. 生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良 反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴 幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。 6. 变应原特异性免疫治疗（allergen ⁃ specific immunotherapy，ASIT）：对于合适的高致敏状态的 AD 患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应 原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度 过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。 7. 中医中药：根据临床症状和体征辨证施治。