快速眼球运动睡眠期行为障碍

疾病知识

症状

在出现典型快速眼球运动睡眠期行为障碍症状之前数年或数十年，患者常表现有睡眠期间的不安定，如梦呓和肢体活动频繁等现象。快速眼球运动睡眠期行为障碍临床症状主要包括鲜活或暴力的梦境及其与梦境相关的行为或情感反应。典型临床表现是睡眠期间出现不同程度的行为动作甚至是暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，患者在清醒后可清晰回忆梦境内容，但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。绝大多数患者仅主诉睡眠期间身体受伤，严重者可出现硬脑膜下血肿、腰椎骨折等。女性快速眼球运动睡眠期行为障碍患者相对来说有暴力内容的梦境少见，但在梦境中多为受害者角色。虽然REM睡眠表现个体差异明显，但仅少数患者主诉白天思睡。

病因

老年人群中OSA(AHI≥10次/h)的发病率为24%～62%，而快速眼球运动睡眠期行为障碍与OSA的共病率为34%～61%。肥胖是OSA的独立危险因素，而OSA患者随着年龄增高，合并多种内科系统疾病如高血压、糖尿病、COPD及心脑血管疾病的概率更大。我们的研究表明，在校对了年龄、性别的情况下，肥胖仍是快速眼球运动睡眠期行为障碍患者合并OSA的高危因素。CPAP治疗仪器的价格较为昂贵，且患者佩戴时可能存在不适感及不耐受、面罩漏气以及失眠等合并症，相较于重度OSA患者，轻－中度OSA患者中存在CPAP依从性差的现象。

检查

一、神经电生理 多导睡眠图监测可发现快速眼球运动睡眠期行为障碍最显著的电生理特征表现为REM睡眠期存在持续甚至亢进的骨骼肌活动，检查时应同时监测上下肢的肌电图。通过PSG检查，对于帕金森病患者的快速眼球运动睡眠期行为障碍检出率可提高56%。

1．紧张性活动(持续性肌张力增高)： 每帧(30 s)>50%的下颏肌电幅度增高，比NREM睡眠期的最小肌电图还高；

2．时相性活动(爆发性肌电活动)： 每帧(30 s)>50%的爆发性肌电活动，时间0.1～5.0 s、幅度>4倍背景肌电活动。 

二、筛选量表

1．快速眼球运动睡眠期行为障碍筛查问卷。 

2．Mayo睡眠问卷。 

3．快速眼球运动睡眠期行为障碍问卷。

4．快速眼球运动睡眠期行为障碍单问卷筛查。 

诊断

一、REM睡眠期出现RWA；

二、有明确的梦境行为演绎，有临床发作史或PSG监测记录到明确的发作 ；

三、REM睡眠期脑电无痫样放电 ；

四、症状不能被其他病因解释，包括其他类型睡眠行为异常、神经/精神疾病、药物、内科躯体疾病或者物质滥用等 RWA(PSG监测)＋

RWA(PSG监测)＋DEB(临床症状)是快速眼球运动睡眠期行为障碍最主要的诊断标准。

鉴别诊断

一、睡眠期癫痫 临床表现为癫痫发作，复杂部分性发作在夜间比较少见，一般不能够回忆生动梦境，其自动症比较简单，多为一些重复活动如脱衣、解纽扣等，少有攻击行为，常伴有强直或阵挛样活动。PSG监测或睡眠脑电图监测显示痫性放电，可发生于任何睡眠期。而快速眼球运动睡眠期行为障碍很少有局灶性运动，所表现的攻击行为比癫痫发作的随意动作更加复杂。

二、意识模糊性觉醒 意识模糊性觉醒是指不能从睡眠中很快觉醒，从睡眠到觉醒的过程中有一段较长的意识模糊期，但没有暴力行为，PSG监测显示从NREM睡眠中觉醒，脑电图有特征性改变。 

三、睡惊症 在睡眠中突然发生，发作时有极度恐惧表现，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明显自主神经功能紊乱。PSG监测显示多发生于刚入睡时或NREM睡眠1期。

四、睡行症 大多发作于儿童期，临床主要表现为睡眠中起床行走，PSG监测显示发生于NREM睡眠期。 

五、梦魇 梦魇多发生于儿童期，常常发生在一个内容恐怖且长而复杂的梦境之后，表现为患者从睡眠中突然惊醒，伴有强烈的恐怖焦虑等情感体验，但不伴有暴力性运动。惊醒后患者的意识清楚，且很难再次入睡。无REM睡眠期行为障碍的特征性PSG表现。 

六、创伤后应激障碍 患者有强烈的创伤经历，症状表现与创伤经历密切相关。清醒时有创伤性应激障碍的其他表现，如持续警觉性增高、持续回避，并伴有社会功能损害。 

治疗

一、防护：方法包括在地板上放置床垫、将家具的边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者快速眼球运动睡眠期行为障碍症状得到有效的控制。同时RBD患者需规律作息时间，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。如果同时伴有其他睡眠问题需及时处理，如阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)、不宁腿综合征等。

二、药物治疗

1．氯硝西泮  氯硝西泮是治疗本病的有效药物。氯硝西泮可显著减少本病行为和外伤的发生。

2．褪黑素： 褪黑素治疗本病优势明显且不良反应较少，该药对于治疗合并DLB、帕金森病、MSA的快速眼球运动睡眠期行为障碍患者有明确疗效。睡前服用3～12 mg褪黑素对于控制本病症状效果显著 。

3．多巴及多巴受体激动剂：  左旋多巴对本病治疗效果尚不肯定；多巴受体激动剂普拉克索治疗本病有一定疗效；原发性快速眼球运动睡眠期行为障碍患者存在多巴胺能的黑质纹状体通路障碍，轻度原发性快速眼球运动睡眠期行为障碍患者部分有效，但对于治疗伴有帕金森病的快速眼球运动睡眠期行为障碍可能无效，与氯硝西泮联合的效果优于左旋多巴或普拉克索单药的疗效。

4.多奈哌齐：  乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10～15 mg晚上睡前服用，可能对本病症状有缓解作用，不过对于一些伴有共核蛋白病的患者有一定治疗效果，其拟胆碱作用可能引起惊厥，用药时应注意观察及鉴别。 

预后

早期明确诊断积极规范化治疗多数患者预后良好。延误治疗或者有严重并发症如骨折、癫痫、帕金森病患者预后较差。

预防

方法包括在地板上放置床垫、将家具的边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者快速眼球运动睡眠期行为障碍症状得到有效的控制。同时快速眼球运动睡眠期行为障碍患者需规律作息时间，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。如果同时伴有其他睡眠问题需及时处理，如阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)、不宁腿综合征等。

健康问答

氯硝西泮的不良反应有哪?

氯硝西泮的不良反应主要包括日间过度镇静、阳痿、运动失调、意识模糊、记忆缺失等，尚缺乏此药成瘾性的客观证据。0.5～1.0 mg的氯硝西泮有加重OSAS的风险，2.0 mg剂量有可能增加意识模糊和摔倒的风险。