如何避免人工股骨头置换术后的脱位

人工股骨头置换术后脱位原因分析以及处理广东省中医院骨科许树柴

        临床上，有时出现一种现象，简单的人工股骨头置换术后脱位率比全髋关节置换的脱位率高？临床上如何避免此类现象？

股骨颈骨折是常见骨折之一，好发于老年人，约占全身骨折的3%-4%，由于股骨头血供的解剖学特点，明显移位型(Gardon 3-4 型) 股骨颈骨折容易发生股骨头坏死以及塌陷。对于大于75岁的患者，目前临床上常用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折，其具有手术操作简便、手术时间短、创伤小、可早期下地行走、改善关节功能以及减少长期卧床等优点。但其相关并发症并不少见，尤以股骨头脱位较为严重且常见。综合分析，其脱位的原因可包括以下几方面：

一、假体匹配不良：

（1）人工股骨头的直径与原股骨头的直径不匹配，差距大于2mm，容易导致脱位发生；

（2）股骨干扩髓不充分或者扩髓过大，从而选择大小不匹配的股骨柄假体，容易导致关节不稳；

二、前倾角和外展角的变异：

正常髋臼的前倾角为15-20°，外展角为35-45°，其对保持髋关节良好的活动以及稳定性具有重要意义。老年人由于髋臼长期磨损以及骨质增生，其髋臼的前倾角和外展角发生改变，明显提高了关节脱位的发生率。

三、髋臼的磨损：

髋臼长期磨损，边缘变浅变薄，硬度下降的同时，其包容性较差，特别是髋臼后侧壁的破损，容易导致髋关节后脱位的发生；

四、手术入路的选择：

国外学者研究分析了手术入路与股骨颈骨折人工股骨头置换术后关节脱位的相关性，认为后外侧入路会增加术后脱位的风险，而正外侧入路其脱位发生率较低。

五、髋关节周围软组织的不平衡：

髋关节周围软组织的张力对维持髋关节的稳定性至关重要，由于手术对髋关节囊以及肌肉软组织造成一定程度的损伤，术中若修复不足容易导致髋关节周围软组织张力不平衡，从而影响髋关节稳定性。

六：神经系统、心脑血管疾病：

脑卒中后遗症、帕金森等神经系统、心脑血管疾病患者往往会导致局部肌肉软组织力量的不平衡、肌力减退，并且普遍依从性较低，增加了患者发生跌倒、活动不正当等意外的风险，术后脱位发生率较高。

七、外伤或活动不当：

术后早期侧卧、下床等动作不规范，未保持患肢适当外展体位，过度内旋内收屈曲，如跷二郎腿、坐矮板凳等不恰当活动，导致股骨头脱位的发生。

针对股骨头脱位原因的认识以及分析，主要可归纳为四类：1.手术操作及假体因素；2.髋臼磨损；3.软组织张力失衡；4.外伤或活动不当。针对不同的原因，采取相对应的预防策略，可降低脱位的发生率。其中主要包括以下措施：

1.术前评估：

筛选出那些用双极头置换术后易发生脱位的易感因素：如髋臼包容性差，陈旧性股骨颈骨折，骨折后因撞击致髋臼后壁缺损等。对于这类患者，必要时行全髋关节置换可以减少脱位的可能。

2.针对假体因素的干预措施：

（1）术中进行精确测量，选择大小合适的假体，并检查其匹配程度；

（2）术中进行稳定试验，检查假体的活动范围，如屈曲、内收、内旋、后伸、外展、外旋等；

3.针对髋臼磨损的干预措施：

对髋臼壁磨损情况进行评估，若髋臼壁磨损较大，特别是后外侧壁的缺损，需在缺损处行髋臼加盖术，增大髋臼包容度，提供后方稳定性。

4.针对软组织张力不平衡的干预措施：

选择合适的手术入路，减少关节周围软组织的剥离和松解，尽可能保留关节囊以及外展肌群，植入假体后要重视对关节囊的重建，术后要指导患肢进行适当的功能锻炼，避免肌肉萎缩。

5.针对外伤以及活动不当的干预措施：

选择合适的患者，术后患肢应维持外展中立位，早期避免髋关节过度屈曲、内收内旋等活动，严禁坐矮板凳、盘腿等动作，侧卧时选择健侧卧睡，同时使用外展垫维持患肢适度外展。术后6-8周内使用助行器辅助行走，防止摔倒。

6.粗隆间骨折患者尽量选用内固定手术方式，如DHS内固定、PFNA内固定等。人工股骨头置换仅仅是某些少数特殊类型粗隆间骨折可供选择的第二位的方法而不是第一方案；术后有脱位易感因素的患者应尽量避免行股骨头置换。

人工股骨头置换术后早期一旦发生股骨头脱位，需立即进行复位，其治疗主要涉及以下方面：

（1）闭合复位：首先应在麻醉状态下进行手法复位，对于后脱位患者，可采取Alis法：患者仰卧位，一助手将患者骨盆固定，术者骑跨在患肢上用双手抱起胫骨上端使膝髋各屈曲90°，牵引、外旋患肢，如听到清脆的响声，说明股骨头已复位，患肢畸形消失，髋关节各方向活动正常。

（2）切开复位：当手法复位失败，此时需行切开复位。如术中发现假体大小不匹配导致髋关节不稳定，术中需更换合适的假体型号；若发现髋臼后侧壁出现缺损，即使复位成功后其再次脱位率高，往往需在缺损处植骨加盖，巩固髋臼后方稳定性。

（3）牵引治疗：复位成功后，患肢需行皮套牵引6周，直至关节囊和周围软组织愈合，髋关节达到稳定状态。

（4）加强宣教：指导患者正确进行功能锻炼，术后3月内禁止盘腿、坐矮板凳、患肢侧卧等不恰当行为，维持患肢外展位，6-8周内使用助行器辅助行走，防止摔倒。

（5）全髋关节置换术：若反复多次脱位，经以上措施治疗无效，合并骨性关节炎患者，建议行全髋关节置换术。