【肌腱/韧带损伤】：ACL重建的移植物和重建方式选择！

前交叉韧带重建争论：韧带止点与形态、骨道定位与类等长重建浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

前交叉韧带(ACL)重建技术和理论经过三十年的不断发展，渐趋成熟。

然而，仍有一些问题尚未解决：1)什么是最合适的移植物? 2)能否做到等长重建? 3)早期恢复运动及重返运动的标准? 4)ACL重建术后能否预防OA? 5)ACL止点与形态结构争论，双束或Ribbon?

什么是最合适的移植物?

移植物失败包括：断裂与松弛两方面。无论使用自体、异体还是人工移植物，都有一定的失败率。

Crawford等报道，ACL重建术远期结果，平均9例中有1例会最终失败。无论自体或异体移植物10年失败率，自体在9-12%，异体在19-25%，人工韧带在2.8-7.8%之间。

但远期失败率，可能人工韧带会高一些，因为无法被自身组织替代！这也是目前限制人工韧带运用的最大瓶颈!

移植物远期失败有多种因素，可归纳为以下4方面：

(1)手术因素（医生因素），移植物选择不当或固定不当，骨道定位偏移，移植物不等长固定；

(2)生物因素（材料因素），如移植物韧带化缓慢，血管化非常弱，难以形成真正的腱骨愈合；

(3)力学因素（医生和材料因素），如移植物种类、力学粘弹性差、初始张力过高、骨隧道定位非等长；

(4)术后康复依从性差（患者因素）。

所以要想手术成功，不单单是材料选择的问题，而需要“天时地利人和”，即：医生的技术+良好的移植物+病人的配合！

能否做到等长重建?

失败案例可划为两类：一类存在明确的再次受伤史，由于遭受损伤而导致移植物断裂。而另一类不存在再次受伤史，但术后不同时期出现关节不稳，并在随访中被最终证实。对后者而言，再发松弛或断裂则常与骨隧道定位技术密切相关。

前交叉韧带重建术中骨道的定位技术经历了从“过顶位重建”“等长重建”，再到“解剖重建”的发展过程。其中：

“过顶位重建”：目前在临床中已很少应用；

“等长重建”：力图确保股骨-胫骨隧道内口间距离在膝关节屈伸过程中保持间距不变，从而避免或减少移植物与骨道间的滑动(GTM， Graft Tunnel Motion)，促进移植物与骨道愈合。Scott Rodeo指出：移植物不同部位与骨的愈合情况是不同的，GTM幅度越大，腱骨愈合情况越差。

“解剖重建”：通过双束重建模拟天然前交叉韧带特点，被认为能够提供更佳的生物力学性能；然而，“解剖重建”的移植物恰恰是最不等长，在屈伸膝关节时GTM的幅度最大可达4-5mm以上。已经有不少文献报道“解剖重建”的远期失败率较高，其原因很可能是因为移植物不等长所致，刻意重建的韧带是不可能重复人类真正的ACL解剖结构。

所以，ACL解剖重建最近受到严重挑战，波兰医生Robert Smigielski描叙的ACL是一条可以扭转的片状结构，称为Ribbon to Ribbon。

无明确受伤史的ACL失败案例通常是由于韧带未能“等长重建”，移植物韧带在膝关节活动过程中承受异常应力，移植物与骨道壁产生腱骨滑动、摩擦和撞击，影响移植物与骨愈合，导致移植物失败。“等长重建”或许是避免前交叉韧带重建远期失败的关键所在，尤其是对于临床上大部分选择单束重建技术的案例而言。

LARS人工韧带发明人J.P Laboureau曾特别指出“等长重建是人工韧带成功基本要求”，然而即便按照他的方法选择骨道定位，也仍然有平均0.5-1.0mm左右的GTM。因此，实际上临床工作中试图实现完美的等长重建是极为困难的，“等长重建”并不绝对等长。由于传统“等长重建”方法繁琐，耗时耗力，并不适合推广和普及。通过反复的临床试验和论证，我们已经找到了股骨外髁内侧面的股骨类等长位点，探索出了无需透视即可使移植物关节腔内最大GTM<1mm的骨隧道定位技术，并将其称为“类等长重建技术”。

人工移植物在前交叉韧带重建中的应用可追溯至上世纪60年代，和传统移植物相比，其被认为具有无供区并发症、早期康复等突出优点。然而因自身材料和设计方面的问题，早期人工韧带产品在临床应用中出现了大量的失败案例。随着应用材料、编制技术以及固定方式的改变，当前使用的人工韧带是增强型人工韧带，短中期疗效令人满意。最近我国陈教授开展的一项包含全国19家中心的中国人工韧带研究小组(CALSG)远期随访调查研究，重点了解人工韧带行前交叉韧带重建手术的远期疗效。初步结果显示，术后平均8年的并发症率为3.5%，而手术失败率仅为3.8%。失败案例中，骨隧道定位不当是主要原因。人工移植物较自然组织具有更高的力学强度，但由于人工材料缺乏粘弹性，如果非等长重建ACL，更容易因反复牵拉而导致最终移植物重建失败。

前交叉韧带重建手术的最高目标即：帮助患者重返伤前运动水平！

Ardern等人的研究结果表明，采用传统移植物进行手术的患者最终重返竞技运动的比例不到六成。我国的一项前瞻性对照研究表明，采用人工移植物和自体腘绳肌腱进行的前交叉韧带重建案例术后重返伤前运动水平的比例分别是78%和73%，术后10年从事竞技运动的案例分别为总体的44%和29%。就重返运动而言，人工移植物优于传统的自体腘绳肌腱。人工移植物将会在未来的韧带重建中趋于主流。当然，前提是：人工韧带变得越来越理想！同时，基于“等长重建”理论的“类等长重建”技术将是前交叉韧带重建手术成败的关键所在。

理想的人工韧带应该具有以下优势：

(1)人工韧带整体具有优异的力学性能，包括了高强度和高韧度，又有一定的粘弹性。

(2)其材料本身具有一定的亲水特性和良好的生物相容性，从而达到植入人工韧带的良好自体化。

(3)需在骨道部达到良好的肌腱骨愈合，韧带材料具有一定的骨传导性和骨诱导性。

(4)人工韧带作为植入物产品，其外形和固定设计符合仿生要求。综上所述，我们所需要的最理想的人工韧带是无限接近于自身解剖及生理上的自然自体韧带，即新型生物型人工韧带。

整理者/作者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！

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