儿童创伤系列-内侧柱塌陷型肱骨髁上骨折的诊疗

▲特殊类型肱骨髁上骨折：内侧柱塌陷型
内侧柱粉碎并塌陷的儿童肱骨髁上骨折，是儿童肱骨髁上骨折的一种特殊类型。表现为额状面旋转不良，伴有Baumann肘角的丢失。Bahk等报道，冠状位超过10度、矢状位超过20度的倾斜更容易导致畸形。很多临床医生对该类型骨折严重性不够重视，该类特殊类型肱骨髁上骨折一般建议手术治疗。
▲典型病例学习
患儿羊某某，男，5岁，因肘关节外伤后肿痛在当地医院就诊。拍肘关节正侧位片，考虑肱骨髁上骨折。当地医生认为骨折无明显移位，予以石膏托简单固定（图1）。一月后患儿在当地医院拍片后来我院就诊，告知家属此类型骨折极易出现肘关节畸形，考虑目前已有大量新生骨痂，失去闭合复位的最佳时机。建议患儿半年后来我院就诊，如畸形明显行截骨矫形（图2）。
半年后家属携患儿再次来我院就诊，查体发现患肢存在明显肘内翻畸形，肘关节屈曲受限，合并过伸畸形（图3）。
▲问题1：影像学如何评估冠状位和矢状位成角？
正位片上我们通过测量Baumann角及Baumann肘角评估冠状位成角，该患儿双侧对比测量可见患肢Baumann角明显增大，提携角丢失，存在内翻畸形（图4）。
侧位片我们通过测量肱骨前线与肱骨小头的位置评估矢状位成角，该患儿肱骨小头位于肱前线后方，存在向后成角（图5）。
【知识点1：肱骨长轴与肱骨外侧骨骺的夹角称为Baumann角，肱骨长轴垂线与外侧骨骺夹角称为Baumann肘角，又称肱骨小头角，正常为9-26度，如Baumann肘角减少表明冠状位存在内翻成角（图6）。
肱骨前线/Rogers线：肘关节侧位片上肱骨干前缘的切线，正常此线通过肱骨小头骨骺的中1/3。如肱骨小头位于此线后方，表明存在矢状位向后成角（图7）。】
▲问题2：该患儿骨折类型？
该患儿肱骨髁上骨折诊断明确，正位片存在内翻成角，侧位片存在后方成角，归于GartlandⅢ型。正位片示内侧柱塌陷，属于儿童髁上骨折的特殊类型：内侧粉碎性骨折。该类骨折极易出现肘内翻畸形，一般需要手术治疗。
【知识点2：改良的Gartland分型是常用的儿童肱骨髁上骨折分型系统，内侧粉碎性骨折为特殊类型（图8）。】
▲问题3：该患儿如何治疗？
该患儿存在肘内翻畸形，肘关节屈曲活动受限，合并过伸畸形。我们采用外侧闭合楔形截骨术/LCW，矫正患肢内翻畸形。术中采用15度前方闭合楔形截骨，矫正肘关节过伸和屈曲受限畸形。3枚克氏针经皮从外侧到内侧过截骨处固定，术后屈肘60度长臂石膏固定（图9）。
【知识点3：作为儿童微创技术-闭合复位经皮穿针技术，即通过麻醉下手法整复骨折，为防止骨折再次移位，通过皮肤穿针固定。其优点是避免了切开对骨折处的二次损伤，减少了切开复位导致的关节僵硬，同时皮肤无疤痕残留，符合儿童的美观需求。目前闭合复位经皮穿针技术已作为儿童肘关节最常见的肱骨髁上骨折的首选治疗方法。下图是一例GartlandⅣ型儿童肱骨髁上骨折，通过闭合复位经皮克氏针固定（图10）。】
★内侧粉碎型肱骨髁上骨折，属于儿童肱骨髁上骨折的特殊类型，由于冠状位存在明显内翻成角，将来极易出现肘内翻畸形，对于此类骨折，我们一般建议麻醉下采用闭合复位经皮穿针固定。