儿童5种常用抗心律失常药的适应症、剂量，不良反应与对策

虽然目前抗心律失常的非药物治疗方面取得了重大进展，但是抗心律失常药物仍是治疗心律失常的主要方法。抗心律失常药物分类不同，作用机制有差异，不良反应较多，为临床医生合理使用抗心律失常药物增加了难度。

抗心律失常药为一类通过改变心肌细胞电生理特性，以控制心律失常发作的药物。临床上可分为Ⅰ类：钠通道阻滞（普罗帕酮、利多卡因）；Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗剂（美托洛尔）；Ⅲ类：延长动作电位时程药（胺碘酮）；Ⅳ类：钙通道阻滞剂（维拉帕米）。湖南省人民医院儿童心血管科袁勇华

盐酸普罗帕酮

属 Ic 类抗心律失常药物。它既作用于心房、心室，也作用于兴奋形成及传导。

【临床应用】：主要用于旁路引起的房室折返性心动过速以及房室交界区折返性心动过速，对异位房速、持续性交界区心动过速、紊乱性房速等少见和难治性心动过速亦可有效。也适用于室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴发心动过速和心房颤动、心房扑动的预激综合征。

【用法用量】：口服：5-7mg/kg，Q6-8h，见效后逐渐改为维持量3-4mg/（kg.次)，2-3次/d；静脉注射：应在心电监护下进行，1-2mg/kg+5%GS10-20ml，5min内缓慢注入，若无效，10-15min后可重复一次，总量不超过5mg/kg，见效后改为4-8ug/(kg.min)静脉维持。

【禁忌症】：病窦综合征，窦房传导阻滞，严重心力衰竭，心源性休克，严重低血压，心动过缓，支气管痉挛，严重肝肾功能不全等禁用。一度房室传导阻滞、充血性心力衰竭、ＣＯＰＤ者慎用。

1. 不良反应:

（1）心血管系统：可产生心动过缓、心脏停搏、各类传导阻滞、阿 - 斯综合征，尤其原有窦房结或房室结功能障碍者、本身心率偏慢者、大剂量静脉给药者较易发生；有促发心律失常作用，多见于有器质性心脏病者；原有心功能不全者可能出现低血压，也可加重或诱发心力衰竭，甚至出现心源性休克。

（2）消化系统：味觉异常为最常见，也可引起口干或舌唇麻木。还可出现食欲减退、恶心、呕吐及便秘。

（3）神经或精神系统：可有头痛、头晕、眩晕、视物模糊、精神障碍、失眠、抑郁、感觉异常、手指震颤或癫痫发作。减药或停药可消失。

2.  处理措施：

（1）对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰的患者应避免应用。初始用药时，应 3～4 天进行心电图检查，以后 3～6 个月复查一次心电图，心电图 QRS 延长＞20% 或 QT 间期明显延长者应减量或停药，对于第二度或第三度房室传导阻滞及双束支传导阻滞的患者应禁用。

（2）  普罗帕酮由肝脏代谢，肾脏排泄，首过效应明显且具有个体差异，对于肝肾功能不全者应减量。

（3）本药有局部麻醉作用，宜在餐后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。

（4）使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，把同样总量改为小剂量多次给药。不宜与负性肌力药物合用，尤其在静脉给药时。与地高辛、华法令或其他抗心律失常药物合用时应减  少两药用量。

（5）新出现各种传导阻滞或原有传导阻滞加重或新的心律失常或原心律失常加重，心衰或原心衰加重，血压降低，以及其他不能耐受的不良反应时应考虑停药。

利多卡因

利多卡因对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对除极化组织作用强。

【临床应用】：利多卡因的心脏毒性低，主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤 [2]。对特发性室性心动过速疗效不佳。

【禁忌症】：有严重肝肾功能不全、阿-斯综合征、预激综合症、严重心力衰竭、严重传导阻滞（窦房、房室及心室内传导阻滞）者禁用。有癫痫、肝功能不全、心动过缓者慎用。新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿半衰期长，故慎用。

【用法用量】：静脉注射或静脉滴注，每次1-2mg/kg，加入5%GS 20ml静脉注射，无效10-20min后可重复1-2次，有效后0.02～0.05mg/(kg.min)静脉维持。

1. 不良反应：

肝功能不良的患者静脉注射过快，可出现头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常等神经或精神症状，剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血压。

2. 处理措施：

轻微的神经系统不良反应停药后即可缓解。至于出现躁狂或诱发精神病，应及时与神经科会诊，一般给予安定对症治疗可逐渐消退。若发生较为严重的房室传导阻滞，停药的同时还需应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装临时起搏器。

美托洛尔  

美托洛尔（倍他乐克）属于β1 受体阻滞剂。

【临床应用】：主要用于窦性心动过速、室早及室速。对心室后电位的室性心律失常效果好。

【禁忌症】：有严重肝肾功能不全、阿-斯综合征、预激综合症、严重心力衰竭、严重传导阻滞（窦房、房室及心室内传导阻滞）者禁用。有癫痫、肝功能不全、心动过缓者慎用。新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿半衰期长，故慎用。

【用法用量】：口服起始0.2～0.4mg/(kg.d)，分2次，逐渐加量，最大剂量1～2mg/(kg.d)。

1. 不良反应：

可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，并可能诱发心力衰竭和哮喘、低血压、精神压抑、记忆力减退等。长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者应慎用。突然停药可产生反跳现象。

2. 处理措施：

（1）每次给药前，均应先测脉搏，如速度、节律或其他方面的明显异常，应暂不给药。

（2）静注时，应缓慢推注，注射期间严密监测血压。

（3）长期应用需停药时，不可擅自骤然停药，应逐渐递减，至少应经过 3 天，一般需 2 周，突然停药，会增加心绞痛的发生，诱发心肌梗死、致甲亢患者发生甲状腺危象。

（4）用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝功能、肾功能。糖尿病患者应定期检查血糖。

（5）哮喘患者不宜大剂量使用，应用一般剂量时也分为 3-4 次服。严重支气管痉挛患者慎用。

（6）本药可能掩盖低血糖的某种症状，故糖尿病患者应注意降血压及心率变化之外的出汗、疲劳、饥饿、注意力不集中等低血糖症状。

盐酸胺碘酮

胺碘酮为广谱抗心律失常药，无负性肌力的作用，适用于心功能不全的患儿，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。

【用法用量】：口服负荷量10-15mg/(kg.d),每天分2次，7-14天后维持量2.5-5mg/(kg.d)，每天1次每周服5天，停2天；静脉负荷量5-7mg/kg（持续1小时），维持量5-15ug/(kg.min)，持续静脉注射。需要用葡萄糖注射液配制，而非生理盐水。

【禁忌症】：

1. 不良反应：

（1）内分泌系统：甲状腺功能异常为长期服药的严重并发症，发生率为 2%-4% ，与本药在体内脱碘和碘的释放有关。老年人较多见。

（2）呼吸系统：开始常有非特异症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等，后可能从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸窘迫综合征不等。

（3）心血管系统：较其他抗心律失常药少见。常见窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞。静脉注射可出现低血压和心源性休克。

2. 处理措施：

（1）胺碘酮诱发的甲亢，轻者多在减量或停药后数月至 1 年内恢复，重者需要多种抗甲状腺药物，甚至需要甲状腺切除手术。诱发甲减的患者，停药后甲状腺功能仍不能恢复时应加用甲状腺素。用药期间出现的呼吸道症状应引起高度重视。

（2）对疑有肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月，早期轻度肺毒性停药后可逆转，可采用糖皮质激素治疗。

（3）出现窦性心动过缓伴逸搏心律，第二度房室传导阻滞者，应及时停药。如情况严重或停药数天后仍未见缓解，则须按具体情况给予相应的处理，同时应注意排除电解质紊乱或合并用药的不良反应。

（4）胺碘酮过量所致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转性室速，尤其是伴有血液动力学障碍的患者，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物使用。

维拉帕米

由于抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率，而使窦房结的发放冲动减慢，也可减慢传导。可减慢前向传导， 因而可以消除房室结折返。对外周血管有扩张作用，使血压下降，但较弱，一般可引起心率减慢，但也可因血压下降而反射性心率加快。对冠状动脉有舒张作用，可 增加冠脉流量，改善心肌供氧，此外，它尚有抑制血小板聚集作用。

【临床应用】：主要用于室上性心律失常，对阵发性室上性心动过速效果好，其中房室折返性心动过速效果最好。对特发性室性心动过速有较好效果。对心房颤动、心房扑动患者能降低心室率。

【用法用量】：口服2～4mg/(kg.d)，每天分3次；静脉注射，每次0.1～0.2mg/kg，每次不超过5mg，在心电监护下缓慢静脉注射（2～3min）。

1. 不良反应：

（1）心血管：心动过缓 (50 次 / 分以下)，偶尔发展成Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞及心脏停搏；可能使预激或 L-G-L 综合征伴心房颤动或心房扑动者旁路传导加速，以致心率增快；心力衰竭；低血压；下肢水肿。

（2）神经系统：头晕或眩晕，偶可致肢冷痛、麻木及烧灼感。

（3）可发生恶心、轻度头痛及关节痛、皮肤瘙痒及荨麻疹。

（4）可致血催乳激素浓度增高或溢乳。

2. 处理措施

（1）一般反应可以减量或停用。

（2）严重不良反应须紧急治疗，心动过缓、传导阻滞或心脏停搏可静脉给阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素或人工心脏起搏器。

（3）心动过速发生在预激或 L-G-L 综合征者可以直流电转复心律，静注利多卡因或普鲁卡因胺。

（4）低血压可以静脉给异丙肾上腺素、间经胺或去甲肾上腺素。