无精子症的诊断和治疗

世界卫生组织已明确指出有12个月以上的不避孕性生活史而仍未受孕即可诊为不育，不同于以往认为婚后2、3年未孕才为不育,这种改变基于大量人群婚育史调查,而这种时间的缩短,则有利于不育症的早期诊断和治疗。一般来说，一对正常夫妇，每个月的怀孕率是20～25%，6个月内是75% ，一年之内是90%。如果性生活在排卵之前的6日之内或排卵当天进行，则女方较容易怀孕，绝大多数的受孕发生于此阶段时间之内。最近的研究表明，男性和女性的生育高峰均在24岁时，超过该年龄后，两者的生育年龄均开始明显下降。绝大多数夫妇在一年之内能够怀孕，然而还有大约15%的夫妇却不能。在不育夫妇中，大约20%的不育症完全是由男性方面的原因引起的，另外有30～40%是由男性和女性双方的原因一起的，因此男性方面的原因占不育症原因的一半。

不育症是临床上常见的疾病，尽管本病不会危及健康和生命,但它带给病人精神上巨大的痛苦,影响夫妻感情,甚而导致家庭破裂。从古至今，不孕不育都是众多家庭的一大梦魇，浮沉于其中之苦痛，如人饮水，冷暖自知。在不育症中，无精子症是最难治的不育症之一，约占男性不育症的15%～20%，其中梗阻性无精子症则可达40%以上。精子是由睾丸产生，然后由精曲小管通过附睾、输精管、精囊、射精管和尿道排出，其中任何一出发生阻塞，都可能影响精子的排出，从而引起不育。

梗阻性无精子症的诊断是非常重要的，这与判断无精子症患者的预后有着直接的联系，对于诊断梗阻性无精子症，以下几项是必不可少的：

1、精液检查: 至少2次以上，间隔2～3个月，按照世界卫生组织标准对精液进行离心检查。精液量小于1.5毫升、pH酸性、果糖阴性者首先考虑为梗阻性无精子症。当精液量少时，还应做射精后尿液检查，以排出逆行射精。

2、病史：一般炎症性梗阻的患者都伴有生殖道的感染史，如睾丸炎、附睾炎，对于有肺结核病史的患者，引起梗阻性无精子症的可能性更大。

3、体检：梗阻性无精子症患者的睾丸体积一般都在正常范围之内，对于附睾梗阻和输精管梗阻的患者通常可以触及到附睾或输精管结节、或者输精管缺如或部分闭锁。

4、超声检查：阴囊超声对一些梗阻体征的发现很有帮助，如附睾囊肿、输精管缺如等，同时能排出睾丸发育不良。经直肠B超还可发现精囊是否缺如、射精管梗阻以及射精管扩张等。

诊断明确后，在众多的手术选择中，患者如何权衡呢？现在我们就梗阻性无精子症的病因学分类和治疗作一介绍：

一、       睾丸内梗阻

病例：王先生结婚5年未孕，婚后也没有采取避孕措施。在全国也辗转治疗了近两年，没有结果。在询问病史时，得知他曾有睾丸炎病史。在3次精液离心找精子失败后，做了附睾、睾丸穿刺，在睾丸中得到了精子。 一般来说，睾丸内梗阻约占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素，如炎症性和外伤性梗阻，后者常伴有附睾和输精管的梗阻。

治疗：这种梗阻在治疗下取得自然怀孕是不可能的，常通过经皮睾丸细针抽吸术抽取睾丸精子，获取的精子立即行试管婴儿治疗或者冷冻保存。此手术适合所有梗阻性无精子症患者。

专家解读：此手术特点是创伤小，但对睾丸功能有一定的损伤。诊断明确后考虑行试管婴儿治疗，忌多次穿刺，最好在诊断性穿刺发现精子时能做冷冻保存。

二、       附睾梗阻

病例：作为成功人士的陈先生，苦苦奋斗了七八年，票子、车子、房子都有了，却还没能有个孩子，每当有孩子的人们在谈论孩子的时候，心里特别难受，他们的“希望工程”已实施了5年，吃过的中药、西药都能装一卡车了，但一直未能成功。随后我为陈先生做了检查，诊断为先天性输精管缺如引起的梗阻性无精子症，伴有附睾尾部缺如。这种情况不可能自然怀孕，最后陈先生选择了试管婴儿，现在爱人已经成功怀孕了。附睾梗阻是梗阻性无精子最常见的原因。先天性附睾梗阻常伴有双侧输精管缺如。获得性附睾梗阻来自急慢性附睾炎症，外伤和一些外科手术也可导致附睾梗阻，如附睾囊肿切除等。

治疗：对于获得性附睾引起的无精子症患者可行附睾输精管端侧显微吻合术，外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高，术后随访3~18个月。对于先天性双侧输精管缺如患者，一般通过经皮附睾细针抽吸术抽取附睾精子，获取的精子可用于试管婴儿治疗或者冷冻保存。此手术适合除睾丸内梗阻的所有梗阻性无精子症患者。手术比经皮睾丸细针抽吸术创伤小，不会影响睾丸功能，获取精子成熟度好，作为拒绝显微外科重建术患者的首选。如果上述两种手术失败，可以选择经皮睾丸细针抽吸术抽取睾丸精子做试管婴儿。

专家解读：在显微外科手术时，应抽吸附睾精子冷冻保存用于试管婴儿的治疗。这对于梗阻性无精子症患者的治疗是至关重要的。因为这样可以避免显微外科重建手术失败后的手术穿刺，而且可以防止再次穿刺找不到精子的可能。显微外科重建手术是获得性附睾、输精管梗阻引起的无精子症患者的首选治疗。手术成功后可以自然怀孕，是无精子症患者治疗中唯一一个可以模拟自然受孕的治疗方法。

三、       输精管梗阻

病例：刘先生现年38岁，独生子于2年前不幸车祸去世。悲痛过后，萌发了再生一个的想法，但刘先生于26岁时响应国家号召做了输精管结扎术。最后我们为刘先生行输精管输精管端端显微吻合术，术后3个月，精液中发现精子，一年后，妻子成功怀孕。输精管梗阻最常见的病因是因节育而行输精管结扎术。也有一部分是发生于疝气手术后。

治疗：首先考虑行输精管输精管端端显微吻合术。但是在输精管结扎术后要求行输精管复通吻合术中，约有5-10%的病人因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术

专家解读：输精管输精管端端显微吻合术手术成功率高，术后恢复情况也优于附睾输精管端侧显微吻合术。是治疗节育或疝气手术后输精管梗阻的最佳方法。但儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术导致双侧输精管大范围缺失一般是不可能重建的。这种情况一般考虑行试管婴儿治疗。

四、       射精管梗阻

病因：小朱是个商人，一周就有3天出差在外。5年前妻子曾有过怀孕史，当时没要。在初次门诊时，还以为是性生活时间安排不当所引起。在做精液分析后，发现精液量不够1ml，而且pH＜6.4，考虑梗阻性因素。行B超检查后，考虑射精管梗阻。追问病史得知患者曾有性病病史。在行输精管探查后，做了经尿道射精管口电切术，2周后精液恢复正常。射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%。主要病因有囊肿性和炎症性两种。囊肿性通常是先天性的，包括米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿等，炎症引起的射精管梗阻可由淋病等性病引起。

治疗：射精管梗阻的治疗因病因而定，大范围的炎症梗阻、一侧或双侧的射精管于中轴线前列腺囊肿相通，应行经尿道射精管切除术，切除术可能切除部分精阜，有些中轴线前列腺囊肿应予以囊肿切开或去顶。

专家解读：如果诊断明确，手术成功率大，但此手术可能引起膀胱颈部损伤引起逆行射精，尿液返流至精囊、输精管等。所以此手术更多取决于梗阻的部位和外科医师的专业水平。

由于近代世界各国工业化的迅猛发展,水和大气的污染已日趋严重,人类的生存环境愈益严峻,据报道近半个世纪以来,人类的精液质量已有明显下降,环境因素对人类生殖的影响越来越受到人们的重视,此外辅助生殖技术的的发展，分子生物学在男科的运用,推动了男性不育症的研究,在不育的病因,诊断和治疗方面均取得一定的进展。但大多数人对辅助生殖技术还存在一定的误解，有些人甚至错误的认为“试管婴儿”就一定是别人的孩子。其实，“试管婴儿”只是生命的前期有—段“助孕经历”，其余过程都与正常妊娠一样，对于梗阻性无精子患者，“试管婴儿”也是自己的孩子！

但对于无精子症患者的治疗，我建议对有手术指征的患者还是选择显微重建手术较好。虽然目前报道“试管婴儿”的出生缺陷率与自然受孕所产婴儿的出生缺陷率没有差异，但“试管婴儿”毕竟干预了在精卵结合过程中的精子的竞争淘汰机制，是个人为选择的结果。