口呼吸

一、口呼吸的定义及临床表现

口呼吸是指上气道被阻塞致狭窄或塌陷，鼻气道阻力增高，口腔开放以增大气道通气能力，气流经口腔进入下气道。完全口呼吸并不多见，通常所说口呼吸是指呼吸时口鼻并用。正常情况下，鼻呼吸清洁过滤并湿润空气，同时限制空气的吸入和呼出速度，合适的二氧化碳-氧气交换使血液维持在一个平衡的PH值水平，可以降低血压减轻压力。另外在咀嚼、吞咽及呼吸过程中，正常鼻呼吸气流刺激头颈部相关区域生长发育对颅面结构产生积极影响。

口呼吸分阻塞性张口呼吸和习惯性张口呼吸。阻塞性张口呼吸是因为口咽以上呼吸道阻塞，迫使患者张口改变呼吸模式；习惯性张口呼吸是指上呼吸道通畅，但患者依然习惯张口呼吸，通常多见于之前有上气道阻塞的患儿，如腺样体和/或扁桃体肥大患儿，虽然腺样体和/或扁桃体萎缩，但长期的张口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群，张口呼吸已经形成常态或习惯。

图1所示为口呼吸患儿，正常鼻呼吸和牙颌面发育密切相关，口呼吸患儿表现为唇肌松弛，开唇露齿，唇外翻，鼻发育欠佳，鼻孔塌陷，腺样体面容如图a,b,c，同时口呼吸气流妨碍硬腭正常下降以及舌习惯性下降前伸致上牙弓狭窄，腭盖高拱如图h。下颌习惯性下降表现为下颌后下旋转，高角开合如图k，牙列排列不齐，上前牙突出。

1. 腺样体面容  在儿童和青少年颅面骨发育和呼吸模式形成的重要阶段，这类患者可表现为腺样体面容（图1）：颜面拉长呈“马脸”型。长期口呼吸，气流冲击硬腭会使硬腭变形，上牙弓狭窄伴腭盖高拱，下颌骨后缩伴顺时针旋转，舌体后置，舌骨下移, 同时下颌骨向后下方旋转，上前牙过度唇倾以及面高增大，高角开合，唇肌松弛，开唇露齿，上唇外翻以及舌肌及口面肌张力下降[6-8]。鼻部发育欠佳，鼻孔塌陷。

图2示 腺样体面容表现高角长面型，下颌骨顺时针后下旋转，唇肌松弛，上前牙前突，开唇露齿，鼻中隔偏曲。

图3示 硬腭高拱，上牙弓狭窄，牙齿排列不齐，上牙前突

2. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome, OSAHS) 睡眠打鼾(Snoring) 与呼吸暂停（sleep apnea）  两者是OSAHS患者常见的表现。当口呼吸或腺样体面容进一步加重鼻咽、口咽部阻塞症状、减少吸入气流量，进一步使舌体位置向下向后移位，从而减小了舌根后气道容积，产生或加重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症状[9]。鼾声是由于睡眠期间气流通过狭窄的口咽部时形成的涡流使软腭等组织振动引起。打鼾即提示睡眠时气道狭窄，但并非所有鼾症患者都患有睡眠呼吸暂停。

长期打鼾可能引起或加重口咽部肌肉疲劳和炎性反应；频繁的呼吸暂停可引起一系列不良后果:呼吸暂停时血氧饱和度降低，反复低氧和高碳酸血症；另外浅睡眠增多，深睡眠减少，睡眠结构紊乱，睡眠质量下降；全身血管紧张度升高，刺激红细胞增生，心肌兴奋或缺血，易引发多种全身系统性并发症。

OSAHS患者深睡眠少且反复觉醒，睡眠质量低，白天感困倦嗜睡，注意力难以集中。由于较长时期的睡眠质量低下，OSAHS患者性格改变与智力损害，可表现为性情冷漠、压抑、敏感、猜疑、焦虑、记忆力减退、反应迟钝等。

小结：口呼吸不是唯一的呼吸方式，颅颌面畸形可能早于扁桃体或者腺样体肥大。而当固有口腔空间狭窄时，为保持呼吸通畅，多伴有吐舌、伸舌不良习惯同时加重口呼吸，同时又会恶性循环诱发或加重错合畸形，影响咀嚼、吞咽、发音等功能。

二、上气道各段阻塞病因

图4示 呼吸道的各部分

1.鼻部：慢性鼻炎（感染性、应变性）、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲（图6,7）、下鼻甲肿大（图8）和后鼻孔闭锁等。

图5、6示鼻中隔偏曲

图7示 下鼻甲肿大阻塞气流通过鼻腔，会引起鼻塞,口呼吸

2.鼻咽部和口咽部：腺样体肥大（图）、扁桃体肥大（图），舌体肥大，肥胖造成的脂肪堆积，咽部及鼻咽部肿物，腭裂腭咽瓣手术后咽梗阻等。

图8示扁桃体的位置，3-5岁时扁桃体免疫功能活跃，体积显著增大，儿童期过后大多可以减小，个别患者扁桃体仍可以很大，甚至达中线阻塞呼吸，某些疾病情况下，较小的年龄将其摘除不会有任何影响

图9示 腺样体以及毗邻，腺样体附着于鼻咽腔的顶部，向前紧邻鼻后孔，向下是软腭的鼻腔面，肥大的腺样体阻塞鼻后孔同时向下压迫软腭

图10示腺样体肿大，腺样体随年龄而增生，6岁时达最大程度，以后逐渐退化，10岁后大多萎缩，腺样体肿大会堵塞后鼻孔，加重鼻及鼻窦的炎症，同时堵塞咽鼓管或炎症波及咽鼓管，可导致分泌性中耳炎。

3.喉部及气管：先天性喉软骨软化、喉蹼、囊肿、喉气管新生物和喉气管狭窄

4.颅面部畸形：面中部发育不良（唐氏综合征、Crouzon综合征、软骨发育不全等）、下颌骨发育不全（Pierre-Robin syndrome)、下颌骨颜面发育不全（Shy-Drager 综合征）。 

5.影响神经调控的因素：全身肌张力减低（唐氏综合征、神经肌肉疾病），使用镇静剂等。

上气道即咽腔部分，是一个有软硬组织围成的肌膜管，从上至下可分为鼻咽、腭咽、舌咽和喉咽4个部分，腭咽和舌咽合称为口咽。鼻咽上界为整个咽腔的顶，下界为硬腭水平，前方与后鼻道相通。腭咽上界为硬腭水平，下界为软腭游离缘水平，前壁由软腭构成，软腭肥厚影响腭咽的通畅。舌咽上界为软腭游离缘水平，下界为会厌上缘水平，前壁大部分由舌根构成，舌根肥大或后坠可导致气道狭窄。喉咽由会厌上缘至环状软骨下缘，向下与食管连续，前部为喉。上气道上下两端分别有骨和软骨支持不易塌陷，而口咽前壁有软腭和舌构成，是典型的易塌陷的结构(图)。

一般临床上鼻气道阻塞最多见的原因是过敏性鼻炎，鼻咽腔阻塞主要原因是腺样体肥大，在口咽腔阻塞主要是腭扁桃体和（或）咽扁桃体肥大等。

图11.上气道结构简图

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