心脏移植后的股骨头坏死——1例双髋全髋关节置换术

——1例双髋全髋关节置换术

李子荣 孙伟 杨雨润 朱谦 刘文君 李菁

心脏移植后，为防止免疫排斥，术后均应用不同种类、剂量不等的免疫抑制剂，其结果，部分患者将并发股骨头坏死（1~4）。坏死的股骨头一旦进展到塌陷，继而进展到髋关节骨关节炎，则不可避免地引起严重关节功能障碍和疼痛，从而严重影响患者的生存质量。对此类患者，最佳的治疗方案为关节置换术。如何尽早发现器官移植后的股骨头坏死？心脏移植后的患者能否耐受人工关节置换术？如何帮助患者安全渡过围手术期，应如何管理麻醉，术后关节功能如何？国外已有文献，但国内尚未见报道。中日友好医院骨关节外科李子荣

本中心为1例心脏移植患者分期行双髋关节置换术，获得良好的关节功能。

患者何XX，男，44岁，住院号127856，安徽籍，已婚，于2010年7月22日入我院。患者因扩张性心肌病经非手术治疗无效，2005年在上海某医院行同种异体心脏移植，术后应用泼尼龙及环孢素抗免疫排斥。泼尼龙用量，最初为25mg/d，每3个月递减5mg/d，服用时间共1年，估计总用量为2100mg；环孢素从术后至入我院前一直服用，剂量维持6片/d，移植心脏功能佳。2007年11月起感双髋痛，以腹股沟及大腿后臀部为重，负重行走时明显加重，下蹲及穿鞋袜困难，需持双拐行走，右髋重，左髋较轻，在当地医院摄X线片确诊为双侧股骨头坏死，经保守治疗无效，前往为其行心脏移植的医院要求人工关节置换，但接诊医师认为患者行人工关节置换术危险性很大，未接受患者要求。该患者经辗转来我院就诊。

入院后全身检查，特别是心脏功能各项检查，出凝血各项检查均在正常范围，双髋正位及蛙式位X线显示，双髋股骨头坏死，均已塌陷，右侧重，为ARCO分期Ⅳ期，左侧Ⅲb期（图1），双髋屈曲100°，内旋明显受限，无明显畸形，Harris评分，右36分，左70分。经骨科、心内外科、麻醉科及重症监护等多科多次会诊，决定在全麻下行右髋全髋关节置换，左髋股骨头经皮髓心减压术。

手术在气管内插管全麻下实施。右髋小切口后外侧入路，生物型假体全髋置换术，左股骨头经大转子细针（直径3.5mm）经皮在X线透视引导下髓心减压。手术经过顺利，回输自体血250ml，输血400ml，术后2天离床，持拐部分负重，2周出院，功能恢复良好（图2）。

术后11月，右髋功能恢复基本正常，但左髋疼痛加重，来院摄片示左股骨头软骨下分离（新月征阳性）（图3），关节功能变坏，Harris评分降为52，患者要求左髋置换，故在2011年7月又为患者行左髋关节置换（图4），术后恢复顺利，2周后出院。最近电话随访患者双髋功能完全恢复，已弃拐步行。

讨论

器官移植后常需用免疫抑制药。在这些药物中，已知肾上腺皮质类固醇（corticosteroid，以下简称激素）可引起包括股骨头坏死在内的多处骨坏死（膝、肩等）。我们的研究结果显示（1），应用激素超过2000mg（折合成泼尼龙），用药时间超过30天，应用静脉冲击且剂量大（160mg/d）可明显增加骨坏死的发生率。其它免疫抑制药能否诱发骨坏死尚不知。因此，在保证移植器官安全存活的前提下，尽量减少激素用量及用药期限，尽量避免静脉冲击治疗，用其它免疫抑制替代激素，可望减少骨坏死的发生率。（1,2）

器官移植后的股骨头坏死发生率据报道在10%~20%之间（3,4）。Marston等对52例实体器官移植后自移植时算起6月内用MRI监测，结果发现8髋骨坏死（7.8%）。应用激素发生股骨头坏死的时间，我们的研究结果为9月内（1），Marston研究的结果为10月内（2）。因此，对器官移植应用激素的患者，自移植算起，一年以内行MRI检查（最好在6月内），可以检测出早期无症状的股骨头坏死。如早期发现，行保存患者自身关节治疗可挽救部分患者的关节，延缓，甚至避免人工关节置换。

股骨头坏死进展到塌陷，继发性骨关节炎，将会引起较重疼痛，严重影响患者关节功能，对这些患者，全髋人工关节置换术是最佳选择。其它实体器官移植后（肾、肝、胰等）顾虑不大，但心脏移植后能否安全实施置换术则存在顾虑。

心脏移植后安全实施人工髋关节置换已有多例报道（5）。先决条件是必须术前全面评估患者的心脏功能，在心脏功能允许，多科医师协作，手术是可以安全实施的。本例患者成功实施手术，并获得康复也说明此问题。

为心脏移植患者施行麻醉有些特殊情况要考虑。研究报道（6）移植心脏存活后去神经的心脏约70%可发生再神经化。因此，行人工关节置换术至少应在心脏移植后1年实施。尽管如此，移植的心脏仍存在程度不等的去神经化的问题。心脏受自主神经支配。传入神经主要调节循环系统的容量稳态，去神经化后外周血管阻力明显下降，使中心静脉压骤降时血浆去甲肾上腺素升高的反应迟钝，肾素——血管紧张素——醛固酮调节轴受损，易出现容量超负荷。传出神经去神经化后，心肌内儿茶酚胺储备在数日内迅速耗尽，移植心脏的心室收缩功能完全依赖于血中儿茶酚胺的作用。低血压反应等应激时，去神经心脏无法快速提高心率去增加心排量，在应激去除后心率又无法像正常心脏一样快速恢复到应激前状态。这些都影响麻醉时移植心脏对手术的独特反应，如心率增快延迟，心率与回心血量不匹配，收缩储备能力低，冠状动脉血流量增加受限等。因此，应选择全麻，且应由有经验的麻醉医师管理此类病人的手术，采用针对上述潜在问题实施预防措施，才能安全渡过手术期。

由于心脏移植后长期应用免疫抑制剂，因此围手术期预防感染是重要的，术前全面评价患者各项指标，预防用广谱抗生素，术中严密无菌操作，尽量减少创伤和缩短手术时间均有利于感染的预防。不宜双髋同期手术，一侧置换关节功能基本恢复后（至少3月）再作另一侧手术。尽可能采用生物固定型假体，以避免骨水泥对心脏和肺的副反应。

心脏移植后如心脏功能恢复正常，人工全髋关节置换术是安全的。成功的关节置换术将给患者带来福音。

参考文献

1 李子荣，孙伟，屈辉，等。皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究。中华外科杂志 2005,43（16）：1048~1053.

2 Foley-Nolan D, Daly C, Barry C et al. Avascular necrosis of the femoral head post heart-transplantation and steroid dosage. Ir Med J 1992, 85(4): 138~139.

3 Egan B, O’Byrne JM, O’farrell D, et al. Orthopaedic complications following cardiac transplantation. Ir Med J 1996, 89(1):26~27.

4 Marston SB, Gillinghan K，Bailey NF, et al. Osteonecrosis of the femoral head after solid organ transplantation. J Bone Joint Surg (Am) 2002, 84: 2145~2150.

5 Leon JL, Resines C, Zafra A. Total hip arthroplasty in heart transplant patients. Acta Orthop Belg 2007, 73(6): 720~728.

6 潘铁成，朱学海。心脏移植 夏穗生。中华器官移植医学1版。南京：江苏科学技术出版社，2009: 526~550.

图1 术前双侧股骨头坏死。右侧ARCO Ⅳ期，左侧ARCO Ⅲb期。

图2 右侧全髋关节置换，左侧经皮髓心减压。

图3 术后11月，右侧功能良好，左侧塌陷加重，新月征阳性。

图4 左侧全髋关节置换。