与幽门螺杆菌关系不明朗的自身免疫性胃炎

      自身免疫性胃炎与我们常说的慢性胃炎不是一回事。早在1973年,Strickland和Mackay就将慢性萎缩性胃炎根据病变部位分为A、B两型。A型主要表现为胃体部弥漫性萎缩，壁细胞抗体阳性。血清胃泌素水平升高，可发展为恶性贫血，但胃窦黏膜基本正常；B型则以胃窦部病变为主，血清胃泌素水平多正常。B 型胃炎的最常见的原因是幽门螺杆菌感染，而A型胃炎与幽门螺杆菌的关系目前尚不清楚。1990年世界胃肠病学大会将A型慢性萎缩性胃炎称为自身免疫性胃炎。2019年WHO新分类进一步强调了A型胃炎的性质，命名为自身免疫性化生性萎缩性胃炎。

       A型胃炎好发于北欧老年女性。美国研究资料显示，恶性贫血在 60岁以上老年人中患病率约为 2%，在老年女性可达 4%-5%，且在非白人女性中发病率更高，发病更早。亚洲发病率低于欧美。多数患者无特异性的胃部不适，大多以贫血就诊，部分患者是以其他自身免疫病或神经系统症状等就诊。缺铁性贫血是自身免疫性胃炎患者最常见的血液学表现，可早于恶性贫血数年出现。常合并其他自身免疫病，如自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、Addison病、重症肌无力、自身免疫性肝炎等。值得注意的是，恶性贫血患者不仅胃肿瘤发生率增高，小肠腺癌、食管鳞癌、胆管癌和血液系统恶性肿瘤发病率也增高。

       自身免疫性胃炎的发病机制及临床过程仍不十分清楚，一般认为是CD44 T细胞针对胃壁细胞分泌小管膜上的 H+/K+ATP酶产生自身免疫反应，另有研究显示，37% 的患者胃黏膜组织 IgG4浆细胞显著增多，提示 IgG4浆细胞可能与A型胃炎发生相关。A型胃炎的病理基础是壁细胞破坏，泌酸黏膜受损，胃酸分泌减少或缺乏，引起胃窦黏膜G细胞反应性增生释放更多的胃泌素，胃泌素入血后到达胃体，与胃体黏膜内的肠嗜铬样细胞受体结合，促进肠嗜铬样细胞增生，增生的细胞释放更多的组胺，组胺再与壁细胞上的组胺受体结合以促进壁细胞分泌胃酸。自身免疫性胃炎萎缩前的胃黏膜无明显的内镜下改变。即使较广泛的萎缩导致胃体及胃底黏膜皱襞扁平或消失，内镜下评估萎缩的灵敏度及特异度均较低。随着疾病的进展，自身免疫性胃炎可经历3个形态学阶段：从胃底腺灶性萎缩的早期阶段发展到胃底腺广泛萎缩的旺炽期，再到继发神经内分泌瘤和/或增生性息肉，甚至腺癌的末期。其中，肠嗜铬细胞细胞的增生分为线状增生、微结节状增生、腺瘤样增生、异型增生和微小类癌。当 细胞增生灶大于0.5 cm或侵犯至黏膜下层才可以诊断为神经内分泌肿瘤。

       自身免疫性胃炎的诊断主要依赖血清学、内镜检查和胃黏膜活检组织病理结果。血清学检查包括：血液中存在壁细胞抗体和内因子抗体；泌酸腺的主细胞及颈黏液细胞受损，导致胃蛋白酶原I下降，而胃窦腺体未受影响，胃蛋白酶原II分泌正常，从而导致胃蛋白酶原I/II比值下降；胃泌素水平升高；维生素B12缺乏；缺铁性或巨幼细胞性贫血。

       目前对自身免疫性化生性萎缩性胃炎本身缺乏有效根治方法。治疗主要是针对其带来的临床问题和并发症。维生素B12替代治疗可纠正巨幼细胞贫血，如治疗及时可改善神经症状。对隐性恶性贫血患者亦应定期给予维生素B12替代治疗，以预防恶性贫血以及神经系统病变。该病应长期随访，每年复查胃泌素、维生素B12、血清铁和血常规。根据萎缩程度制定内镜监测随访时间。

      自身免疫性胃炎早期无特异性临床症状及内镜改变，所以临床医师对出现长期胃部不适症状的中老年患者，尤其是伴有贫血的中老年女性，即便壁细胞抗体阴性，均应警惕自身免疫性胃炎的可能。进行病理活检时，应尽可能多点活检，有助于病理医师及时做出正确的诊断。

(关键词：autoimmune metaplastic atrophic gastritis,AMAG)

参考文献：

1.田珂,王晶桐.自身免疫性胃炎诊治进展.胃肠病学,2010,15(9):515-517.

2.尹朝,齐明,王倩.自身免疫性胃炎研究进展. 中华内科杂志,2020,59(4):322-325.

3.武鸿美,刘超,肖泽斌等。自身免疫性胃炎的临床病理学特征分析.中华病理学杂志,2020,49(7):721-726.

4.WHO classification of Tumors Editorial Board. WHO classification of tumors of digestive system. Lyon:IARC,Press,2019.