焦虑障碍患者最好不要长期用安眠药治疗

当患者真正停用苯二氮卓类药物之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！

梅其一：苯二氮卓可用于焦虑障碍长期治疗？言之过早！ | 大咖谈GAD
原创 2017-08-26 梅其一 医脉通精神科
 
2015年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇针对广泛性焦虑障碍（GAD）的综述[1]，文中对GAD的临床表现、诊断筛查、治疗方案等都做了详尽的表述，对临床医生有很好的指导价值。

作者认为，尽管针对长期使用苯二氮类药物（BDZs）的潜在药物滥用风险及认知副作用的担忧争议不断，但在严密的监测下，BDZs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗。
 
然而，长期工作于精神专科临床一线的梅其一教授对此提出了质疑，并指出，他在临床中收治的许多难治性抑郁、焦虑患者和长期使用苯二氮?类有关，我国目前已经有滥用BDZs的迹象，国外这项研究很可能误导部分医生的临床决策，加大滥用的比例，希望梅其一教授的质疑能引起更多医生的警惕。


梅其一
苏州广济医院
自1960年世界上第一个BDZs氯氮?（利眠宁）上市以来，BZDs的临床使用已有半个多世纪，该类药物以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势广泛应用于临床各科。BZDs种类繁多，性质各异，部分使用者或处方医师对药物的药理特性理解不透，对药物潜在的不良反应认识不足，不能合理规范地使用，从而导致滥用、依赖等不良后果的出现。

近十年有关针对精神病专科医院门诊和住院患者BZDs使用状况的调查资料[2]发现：门诊全部患者BZDs的使用率为17.8%~48.8%；全部住院患者中BZDs的使用率为11.3%~68.1%；在使用时间上，相当比例的患者使用时间超过4周。更为困扰的是，仍有学者认为BZDs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗，这也是梅其一教授为何在此处要引出《新英格兰医学杂志》上这篇文章的原因。

研究中可能存在选择偏倚

文章中的结论很容易给人以误导：只要密切监测，针对首选药物无应答或出现不良反应的GAD患者，苯二氮?类药物是合理选择。但可以想象，该文章涉及的所有受试者都应是已经对BDZs成瘾的患者，没有，也不可能设立未成瘾患者长期服药作为对照组进行研究，这是违反伦理学规定的。所以说，基于此得出的结论是不准确的，只能说已经成瘾的焦虑患者在严格控制剂量的情况下，没有重大危害依据，但是不能说明未成瘾的患者可以长期服用。

梅其一认为文中观点有待商榷的另一个原因就是，几十年的临床经验显示，大量的难治性抑郁、焦虑患者都和长期使用苯二氮?类有关。长期应用BDZs会使病人的对外界和体内刺激感受阈值降低，很多的正常生理现象会体验成病理现象。除此之外，长期使用还存在着耐受性增加、有效性降低以及依赖和撤药（戒断）症状等等，故而合理规范用药显得尤为重要。

全世界没有一个治疗指南
把苯二氮?类作为焦虑障碍首选药

2005版[4]和2014版[5]BAP焦虑指南均指出，苯二氮?类药物对于某些类型的焦虑障碍（如惊恐障碍、GAD、社交焦虑障碍）治疗有效。同时，新版BAP指南强调了BDZs的不良反应，在镇静、撤药不良反应的基础上，认为其还会导致认知障碍，不推荐长期使用；而基于很多GAD患者往往合并抑郁症状，目前并没有证据支持BDZs对于焦虑障碍患者的抑郁症状具有改善作用，因此对于共病抑郁患者应首先考虑使用抗抑郁剂。
 
2017年国内《苯二氮?类药物临床使用专家共识》[2]中同样提到，BDZs对抑郁无治疗效果，为二线治疗药物，多在急性期与SSRI联合应用或需要尽快控制焦虑症状时短期使用，不宜单一长期使用。
 
我并不是
苯二氮类药物的反对者

梅其一教授特别强调，自己并不是BZDs的反对者。比如对于毒品成瘾的病人，在戒毒过程中出现焦虑、抑郁、自杀倾向时，BDZs是不二的首选药物！

前段时间一个病人家属咨询，孩子还有十几天就要参加高考了，很是焦虑不安，彻夜不眠，甚至发脾气，损坏家中器具。这个时候我们该如何处理？可以说，现阶段任何的SSRIs或SNRIs都很难在这几天当中马上解决问题，而短期的BZDs如劳拉西泮就成为了更理想的选择。故梅其一选择了「治标不治本」的方法，等孩子高考完了以后再说。

这就引出了另外一个问题，就是BZDs使用后如何停药？

数周内缓慢减停

首先要明确的是，BZDs大多在疾病急性治疗期间做短期使用，短期使用患者停药比较容易，那个孩子高考后停药换药应该不会很困难。而对于需要长期药物治疗的患者，在制定综合性的长期治疗计划时，要考虑到能替代BZDs的可能方案（包括非药物治疗手段）及BZDs的撤药计划。

大量研究及一项Cochrane综述对苯二氮类药物的停药症状的治疗展开了探讨。2017年发表于《新英格兰医学杂志》的综述[6] 指出，苯二氮?应在数周内缓慢减停，如地西泮剂量＞30mg/d时应在4-6周甚至更长时间内减停，以预防惊厥及严重的停药症状。停药速率主要视患者的耐受情况而定，从每周减量50%左右到每两周减量10-25%不等。对于大部分患者而言，4-6周或4-8周内减停较为合适。
 
总之，BDZs可以短期使用，然而，一旦将其作为基础治疗，就几乎是百分之百的长期应用，即使将药物控制在最小的范畴当中。要知道，有相当一部分焦虑症病人通过心理治疗和首选抗抑郁药治疗一段时间后是可以停药的。

我经常是吃力不讨好的

梅其一教授说：「我的职业生涯中做了大量帮助患者解除困惑的工作，其中就包括帮助GAD患者如何去减用、停用BZDs，但开始时经常是吃力不讨好的。」

为什么这样说呢？

一来，很多患者的焦虑在使用苯二氮?后快速缓解，就认为这个病用苯二氮?就会治愈，却并不清楚潜在的风险。而医生呢？从快速起效的角度来看，有些医生是倾向使用BDZs的，还能获得患者的较高的满意度，得到患者暂时的感激。但忽略了患者长期服药的风险，一旦成瘾，就很难再停下来了。

在许多医生和患者都乐意使用BDZs的时候，有人站出来说要停掉，当然也就吃力不讨好了。但是当患者真正停用BDZs之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！

目标更长远

多数焦虑障碍呈慢性发作性病程，所以我们的治疗目标不能仅仅是控制急性症状，还必须进行巩固治疗，以防止和减少复发，还需要进行包括康复在内的维持治疗，促进功能恢复。

如何选择合适的治疗药物一直是广大医生最为关注的问题之一。 纵观新旧两版BAP指南对GAD药物治疗的推荐，不难发现，除了苯二氮?类药物地位进一步降低外，新版BAP指南中同样增加了几种A级推荐药物：度洛西汀、普瑞巴林、阿戈美拉汀、喹硫平、曲唑酮等。

从个人临床经验上来看，对于一些合并躯体症状的GAD患者，特别是痛性躯体症状上，SNRI类药物如度洛西汀、文拉法辛可能起到更理想的效果。总的来说，在GAD的治疗中，我们更需权衡风险和获益、个体化用药，以选择合适的治疗药物。

PP-DD-CN-0441

梅其一：如何与焦虑障碍患者共处

参考文献：
1. Stein MB, et al. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med. 2015;373:2059-68.
2. 刘铁桥,司天梅,张朝辉.等.苯二氮?类药物临床使用专家共识.中国药物滥用防治杂志.2017,23(1):4-6.
3. MacMahon B, et al. Coffee and Cancer of the Pancreas. N Engl J Med. 1981;Mar 12;304(11):630-3.
4. Baldwin DS. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005 Nov;19(6):567-96.
5. Baldwin DS. et al.  Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorderand obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014 May;28(5):403-39.
6. Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017; 376:1147-1157.