【术前准备】临床常用的部分抗凝药在手术前应该如何处理？...

近年来随着对静脉血栓防范意识的增强，临床上也日益重视围手术期抗凝管理。围手术期抗凝治疗是应对手术病人动脉系统血栓栓塞或静脉血栓形成风险的重要手段，合理的抗凝治疗能够明显改善手术病人的近、远期预后 。在围手术期我们需要在抗凝与止血之间需要做到一个适宜的平衡，今天就对我们临床常用的几种抗凝药在术前该如何处理做一个简单的总结。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维）

阿司匹林（ASA）作为历史悠久的抗血小板药物，在抗栓治疗中具有十分重要的地位。ASA能使血小板花生四烯酸代谢中关键的酶COX一1失活，抑制PGI2合成，从而抑制TXA2导致的不可逆性血小板聚集和血管收缩。ASA还可对抗维生素K的作用、减少血小板凝血酶的生成以及降低部分凝血因子的活性等。另外也通过抑制中性粒细胞介导的血小板活化影响血小板功能。ACCP指南将阿司林列为抗血小板治疗的基础用药。阿司匹林最主要的不良反应是其不可逆地抑制环氧酶，导致出血风险增加。

氯吡格雷(波立维，clopidogre1)：其抗血小板聚集作用机制主要是不可逆地阻断ADP受体，阻止ADP和其受体结合。尚能抑制ADP诱导的血小板糖蛋白受体(GP1／b／IIIa)上纤维蛋白原结合位点的暴露以及拮抗ADP对血小板腺苷酸环化酶的抑制，从而阻止血小板的活化。

目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。如果病人将要接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且病人冠心病病情稳定(如稳定性心绞痛)，可以考虑停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。

服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，多种抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期(急性冠状动脉综合征)的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。

对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用 。

二、抗凝血因子的药物

1.维生素K拮抗剂

代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。一般口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。凝血酶原时间(Pr)可用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗应维持PI所对应的国际标准化比值(INR)2～3。

服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：

(1)术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗；

(2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右；

(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。

采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。

对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4～5d，使INR 自然下降。

停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(即正常抗凝作用低限)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。

术前至少12h停用低分子肝素LMWH或至少6h停用普通肝素UFH。如术晨INR>2．0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。

大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X 。

当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用LMWH(推荐)或UFH(勿使用负荷量)(重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量UFH或LM—w ；硬膜外镇痛病人避免使用肝素)；一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上>2．0时停用UFH 或LMWH。如果病人在INR>2．0之前出院，可以在门诊继续使用LMWH。

总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。

2.普通肝素（UFH）

普通肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶一Ⅲ(antithrombin Ⅲ ，AT—Ⅲ)。肝素可使AT一Ⅲ与凝血酶的亲和力增强100倍，明显加强AT一Ⅲ对凝血酶的灭活。UFH还有轻度抑制血小板功能的作用。持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间(APTF)。如果APTT介于对照值1．5～2．5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1．5倍仍有发生凝血可能；>2．5倍就有出血危险。UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。

通常肝素须在术前6 h停用，术后12 h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。

普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。

3.低分子肝素（LMWH）

目前临床应用较多的是低分子肝素，由于分子量小，与ATⅢ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（一分子Xa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。它和普通肝素作用机制的差异使其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又降低了出血风险 。低分子肝素通过皮下注射，抗凝效果呈明显的量一效关系，临床应用无须监测凝血时间，其半衰期也较普通肝素长，故皮下注射每日一次即可。

低分子肝素一般须在术前12 h停用，其出血及血小板减少等不良反应较普通肝素要少，但其出血不易被鱼精蛋白拮抗。关于低分子肝素在骨科大手术临床使用可行性及效果的系统荟萃分析充分肯定了低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓的有效性 。

对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12 h内手术者，手术前12 h内不再使用低分子肝素，术后12～24 h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。对于髋部周围骨折延迟手术者，应自人院之日开始综合预防，术前12 h停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后1 2～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6 h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢赵渝、于杰、包睿等人的分享！