食道癌疼痛与对策

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，71岁，以前身体状况良好。2012年1月胃镜检查食道癌。 2012年1月18日做根治术。病理检查结果：食道粘膜慢性炎症；慢性浅表性胃炎；两切端未见癌组织；另放线扎组织可见鳞状上皮微灶性重度不典型增生（鳞状上皮原位癌）；胃左淋巴结3枚，呈反应性增生。术后疼痛难忍。 如何减轻疼痛痛苦。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

关于食道癌

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。。

每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难。包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。

食道癌疼痛病因

伴随着食道癌患者的病情不断的恶化，特别患者到了中晚期时就会产生不同情况的并发症。在所有的并发症中最严重的则就是疼痛，不同程度的疼痛症状可给患者的正常生活带来不同的影响。食管癌癌细胞浸润或侵犯血管、神经、淋巴管、软组织、内脏或骨组织，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛。肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质引起疼痛。食道癌疼痛的原因可能与下列因素有关：

（1）肿瘤本身引起的疼痛：主要是由于癌细胞侵及、破坏食管壁或引起食管深层溃疡而导致疼痛；若肿瘤引起食管周围炎、纵隔炎以及邻近器官和组织也可引起疼痛；如肿瘤发生转移，亦可引起相关组织器官发生疼痛。

（2）侵入性诊断检查常常也可引起疼痛。

（3）抗癌治疗中所引起的疼痛：主要是手术切口疼痛，肋间神经受损引起的疼痛，以及放化疗引起疼痛等。

（4）其他因素：如精神心理因素等。

食管癌疼痛的部位特点

早期常在吞咽食物时引起胸骨后疼痛，高位食管癌在颈部可发生疼痛，较低位食管癌在剑突下或上腹部可出现疼痛。晚期病人常常出现前胸、背部以及肩胛部沉重感、钝痛。

持续性疼痛原因

的胸背部疼痛多系肿瘤侵犯椎旁筋膜、主动脉而引起。肿瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痉挛，或食道癌形成的癌性溃疡刺激以及食物通过癌肿部位时局部食管腔的扩张、食管壁肌层组织的收缩，病人多有胸痛或一过性的胸背部疼痛，有的病人诉有一过性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或颈部放散。这种疼痛症状比持续性的胸骨后不适或者上腹部疼痛更有临床意义，多反映癌肿在食管壁的侵袭已经达到相当严重的程度。一旦肿瘤侵及肋间神经、腹膜后神经，病人的胸背部疼痛往往呈持续性与较为剧烈的疼痛，有时难以忍受，影响病人的休息和睡眠。 

食道癌癌痛治疗主要原则：

 1口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。

2按时给药：注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。

3按三阶梯原则：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。

正确应用药物治疗，可以持续、有效地消除疼痛，减少药物不良反应，降低癌症患者因疼痛，及治疗所带来的心理负担，并最大程度地提高其生活质量。 

   第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。

   第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。

  第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。常用药物有：吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。

第四阶梯：微创治疗，鞘内埋藏式输注系统（鞘内吗啡泵）因其镇痛效果确切，且适用于各种晚期癌痛，已成为晚期癌痛的终极治疗手段。鞘内吗啡泵的工作原理是将一根极细的硅胶导管通过穿刺针放入患者腰部的蛛网膜下腔（鞘内），导管的另一端埋藏在患者的皮下，将装有吗啡的电子泵与导管的皮下端相连，泵内的吗啡即可直接被注入与脑子相通的蛛网膜下腔。而无论是口服药或静脉用阿片类药物，都需渗透到脑子才能起到镇痛作用。与脊髓蛛网膜下腔给药相比，口服药或静脉给药真正能进入脑子起镇痛作用的有效剂量很少，绝大部分药物还需要肝肾代谢，加重肝肾负担并产生多种副作用。

4个体化用药：用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。镇痛方案包括镇痛药和辅助药物，增加止痛疗效，减少止痛药剂量，起到了良好的止痛效果。药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。

5严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。还要注意药物之间的相互作用以及药物止痛与其它方法相结合的综合治疗等问题。

微创治疗

吗啡泵的工作原理是将药物直接送到与脑子相通的脊髓蛛网膜下腔，所有的药物都将作用于神经系统的阿片受体，起到直接镇痛效果，所以经吗啡泵的给药剂量只需口服药量的三百分之一，静脉用药量的百分之一，这将大大减少患者肝肾的负担和各种副作用的发生率。因其是通过大脑对全身各处疼痛产生作用，因而对各种晚期癌痛都能起到有效的镇痛效果，从而成为晚期癌痛的终极治疗手段。