甲病

       甲病可以是先天性的，也可以是后天性的，后者包括原发性甲病、伴发于系统性疾病的甲病和皮肤病的甲病。甲由甲板、甲皱襞、甲母和甲床组成，任何部分都可发生病变。

【临床表现】

       1、甲母的病变

       （1）破坏：母完全破坏可引起甲板缺失，往往伴有翼状胬肉。

       （2）萎缩：甲板窄狭或变薄。  

       （3）肥大：甲肥厚和钩状甲（后者多发生在足趾甲）。

       （4）异常角化：白点甲、甲凹坑、甲分裂、脆甲、反甲（匙状甲）和杵状甲。

       2、甲皱襞的病变

       （1）甲沟感染：甲沟局部红肿，并与甲板分离，是由于细菌或真菌感染所致。

       （2）过敏性炎症：许多过敏性皮肤病都可以累及甲皱襞的近侧部，其表现与感染性甲沟炎相似，但皮肤常有脱屑或水疱。

       3、甲床的病变

       （1）甲剥离：甲板与甲床分离（前、侧部）称甲剥离。若完全剥离而脱落，称甲缺失。发生机理不明，常涉及多种因素，如外伤、职业、念珠菌感染、某些皮肤病（银屑病）、光毒反应（使用米诺环素、金霉素、氯丙嗪或患卟啉病）、接触过敏（指甲化妆品）和甲状腺功能异常。

       （2）出血：甲部受损伤所致。甲下线状出血，见于亚急性细菌性心内膜炎、二尖瓣窄狭、慢性肾小球肾炎和血管炎，亦偶见于正常指甲。  

【治疗】

       甲病的治疗相当困难，有些甲病目前根本就无满意的疗法。下面只介绍一些有临床意义的甲病疗法。

       1、感染

       （1）甲癣：早期浅表的甲癣表现为甲板呈白色或黄白色。可先用刀片刮除病变部分，然后外涂含1%克霉唑、2%咪康唑或1%碘氯苯炔醚霜剂或洗剂，2～3周。

       灰黄霉素，2次/d，每次剂量微粒型为500mg，超微粒聚乙二醇型为250mg，疗程6个月（指甲）至1年（趾甲）。若只有一、两个病甲，在用药前先进行拔甲或溶甲（40%尿素膏），这样可大大缩短疗程和提高成功率。每1～2个月复诊1次，观察甲板病区内远端推进是否与甲生长速度一致。如果不一致，应把药量加倍。耐灰黄霉素的甲癣虽有，但甚少见。

       酮康唑，常用于治疗甲癣。0.2g／d，口服，疗程6～12个月。也可每周口服0.4g。

       伊曲康唑，是治疗甲癣的新药。口服，100mg，1次/d；200mg，每周1次；或每日400mg，每月连续服1周。疗程3个月左右。

       甲癣的治疗需要长期服药，且多少会有一些副作用，拔甲或溶甲的效果虽不理想，但如果仅有少数趾甲受累，权衡利弊，可以不必服药或短期服药，经常外涂一般的抗真菌剂也可奏效。

       （2）甲沟炎：急性甲沟炎多是因金黄色葡萄球菌或链球菌感染。热水浸泡，每次15min，3次/d。口服红霉素，250mg，4次/d。必要时可取渗出物作细菌培养和药敏试验，藉以指导抗生素的使用。

       慢性甲沟炎原因较复杂，包括浸渍、化学刺激、异物等因素，且常有细菌和念珠菌的混合感染。首先使局部保持干燥。外涂4%麝香草酚纯酒精溶液，3次/d，并配合外用克霉唑或咪康唑制剂。若以细菌感染为主，应外用杆菌肽、新霉素或庆大霉素制剂。

       （3）甲剥离：尽量剪短甲板。保持局部干燥。外涂制霉菌素、两性霉素B或克霉唑制剂。严重者须行拔甲术。

       （4）绿甲：甲板感染绿脓杆菌所致。经常把甲板剪短，外涂硫酸多粘菌素E混悬液。

       （5）甲疣：0.01%博莱霉素溶液0.1～0.2ml注入疣体内（事先麻醉或不麻醉），或用液氮冷冻10～15s。

       2、肿瘤

       （1）粘液囊肿：粘液囊肿位于指节间关节和甲沟近端之间、甲下的甲床或甲母内。甲板常出现凹沟。如无自觉症状，可经常用注射器抽吸，放出粘液。局部注射曲安奈德混悬液（0.5mg/ml）0.1～0.2ml，每3周1次。对较顽固的病损，可酌情用刮除术和电干燥术，冷冻疗法（液氮冷冻15～20s）或切除和植皮。

       （2）化脓性肉芽肿：采用刮除术和电干燥法。

       （3）甲周纤维瘤：甲周纤维瘤（Koenen瘤）可以是结节性硬化病的标记，但也可单独出现。甲周较常见的肿瘤还包括神经纤维瘤、后天性指纤维角化病和其它良性纤维瘤。甲下角化棘皮瘤不易识别，其表现与发生在其它部位的不同，可引起疼痛和骨侵蚀。凡是甲下肿瘤，均应照X线片，然后拔除甲板，取活体组织作病理检查，最后采取适当的方法破坏之。对多发性残毁性甲下肿瘤，应考虑内用甲氨喋呤，或局部注射氟尿嘧啶、博莱霉素。

       （4）Bowen病：对甲下的Bowen病，用电外科和局部注射氟尿嘧啶均易复发。较好的方法是Mohs显微镜控制下行外科手术。

       （5）黑素瘤：甲下黑素瘤的早期诊断至为重要，预后好坏主要取决于确诊时肿瘤侵犯的深度。本病的早期征象是甲下色素沉着，出现在40岁以上的中老年人拇指（拇趾）者，尤应注意。拔除甲板，取活检，以确定诊断。该部的黑素瘤绝大多数属肢端雀斑样痣黑素瘤。唯一的疗法是指截断术。若已侵犯淋巴结或有远部转移须考虑化学疗法或免疫疗法。

       3、外伤

       （1）甲下血肿：若是急性甲下出血并引起疼痛，可用烧红的针穿通甲板，放出血液。慢性甲下出血会随甲板逐渐前移而消失，不必处理。

       （2）咬甲症：告诫和引导患者克服不良习惯。局部外涂糖皮质激素霜，并作封包。

       （3）甲裂：甲裂可能是由于外伤损害到甲母所致。必要时可作外科手术，对甲母进行探查，切除疤痕组织，仔细调整损伤的甲母。

       （4）嵌（趾）甲：甲板逐渐损伤皮肤，产生异物反应。早期的内生趾甲，只引起前侧甲沟红肿，可把前侧甲板切除，在甲板前角与甲沟之间楔入棉药，以免甲板直接靠着甲沟，直至形成正常的甲板缘。较严重的病例侧甲沟肿胀显著，有肉芽组织形成和渗液，可在局麻下切除甲刺。对肉芽肿，可切除或用硝酸银腐蚀。术后每天用热水浸泡2次，外涂抗生素制剂。个别顽固的病例，内生甲引起趾端畸形，甲板深深地嵌入甲沟内，可先内用抗生素，用消毒液浸泡局部，然后部分切除患侧甲母，以使甲板永久地变窄。另一种方法是，用89%酚溶液破坏甲母侧部，涂2min后马上用酒精中和之。

       4、皮肤病

       （1）银屑病甲：典型表现包括甲凹坑（顶针甲）、甲剥离、甲下角化过度和血清样物质在甲板下聚积（油点征）。若诊断有怀疑，应作刮片直接镜检和培养，必要时作活检，以除外真菌病。

       0.5%曲安奈德霜或氟轻松霜，外涂于甲板和甲沟上，密封包扎。上述糖皮质激素还可与10%过氧化苯酰凝胶剂或0.025%维A酸凝胶剂混合使用，无需封包。

       曲安奈德混悬液（5mg/ml），局部注射（用普通注射器或无针注射器），每个指甲0.2～0.4ml，这样可使甲母处得到更高的药物浓度。

       PUVA（光化学）疗法。因UVA（长波紫外线）不易穿透甲板，故所用照射量应比皮肤大。浅层X线照射，对本病也有一定疗效。

       （2）扁平苔藓甲：扁平苔藓引起的甲营养不良表现为甲板起纵嵴和凹沟、变薄、混浊和翼状胬肉形成，以及在甲床或甲沟内起丘疹。上述治疗银屑病甲所用的类固醇激素制剂外涂、局部注射等方法也适于本病的治疗。严重的扁平苔藓（大疱型）有可能导致全部指（趾）甲的破坏，应内服泼尼松，50～60mg/d，待炎症控制后逐渐减量。

       5、其它甲病

       （1）单纯性先天性甲病不常见，往往同时伴有其它先天性异常，或作为某些遗传性综合征的表现之一。包括：先天性厚甲症、先天性巨甲症、先天性小甲症、反甲、白甲病和周期性甲剥脱等。

       （2）甲营养不良表现为指（趾）甲全部甲板变薄、浑浊、无光泽、甲纵嵴、游离缘甲分离和易碎裂。无甲下及甲周病变。病因不明。

       对先天性或病因不明的甲病，无特效疗法。不过，有些病变仍有自然好转的可能。