甲病

2016年04月01日 10498人阅读 返回文章列表

       甲病可以是先天性的,也可以是后天性的,后者包括原发性甲病、伴发于系统性疾病的甲病和皮肤病的甲病。甲由甲板、甲皱襞、甲母和甲床组成,任何部分都可发生病变。

【临床表现】

       1、甲母的病变

       (1)破坏:母完全破坏可引起甲板缺失,往往伴有翼状胬肉。

       (2)萎缩:甲板窄狭或变薄。  

       (3)肥大:甲肥厚和钩状甲(后者多发生在足趾甲)。

       (4)异常角化:白点甲、甲凹坑、甲分裂、脆甲、反甲(匙状甲)和杵状甲。

       2、甲皱襞的病变

       (1)甲沟感染:甲沟局部红肿,并与甲板分离,是由于细菌或真菌感染所致。

       (2)过敏性炎症:许多过敏性皮肤病都可以累及甲皱襞的近侧部,其表现与感染性甲沟炎相似,但皮肤常有脱屑或水疱。

       3、甲床的病变

       (1)甲剥离:甲板与甲床分离(前、侧部)称甲剥离。若完全剥离而脱落,称甲缺失。发生机理不明,常涉及多种因素,如外伤、职业、念珠菌感染、某些皮肤病(银屑病)、光毒反应(使用米诺环素、金霉素、氯丙嗪或患卟啉病)、接触过敏(指甲化妆品)和甲状腺功能异常。

       (2)出血:甲部受损伤所致。甲下线状出血,见于亚急性细菌性心内膜炎、二尖瓣窄狭、慢性肾小球肾炎和血管炎,亦偶见于正常指甲。  

【治疗】

       甲病的治疗相当困难,有些甲病目前根本就无满意的疗法。下面只介绍一些有临床意义的甲病疗法。

       1、感染

       (1)甲癣:早期浅表的甲癣表现为甲板呈白色或黄白色。可先用刀片刮除病变部分,然后外涂含1%克霉唑、2%咪康唑或1%碘氯苯炔醚霜剂或洗剂,2~3周。

       灰黄霉素,2次/d,每次剂量微粒型为500mg,超微粒聚乙二醇型为250mg,疗程6个月(指甲)至1年(趾甲)。若只有一、两个病甲,在用药前先进行拔甲或溶甲(40%尿素膏),这样可大大缩短疗程和提高成功率。每1~2个月复诊1次,观察甲板病区内远端推进是否与甲生长速度一致。如果不一致,应把药量加倍。耐灰黄霉素的甲癣虽有,但甚少见。

       酮康唑,常用于治疗甲癣。0.2g/d,口服,疗程6~12个月。也可每周口服0.4g。

       伊曲康唑,是治疗甲癣的新药。口服,100mg,1次/d;200mg,每周1次;或每日400mg,每月连续服1周。疗程3个月左右。

       甲癣的治疗需要长期服药,且多少会有一些副作用,拔甲或溶甲的效果虽不理想,但如果仅有少数趾甲受累,权衡利弊,可以不必服药或短期服药,经常外涂一般的抗真菌剂也可奏效。

       (2)甲沟炎:急性甲沟炎多是因金黄色葡萄球菌或链球菌感染。热水浸泡,每次15min,3次/d。口服红霉素,250mg,4次/d。必要时可取渗出物作细菌培养和药敏试验,藉以指导抗生素的使用。

       慢性甲沟炎原因较复杂,包括浸渍、化学刺激、异物等因素,且常有细菌和念珠菌的混合感染。首先使局部保持干燥。外涂4%麝香草酚纯酒精溶液,3次/d,并配合外用克霉唑或咪康唑制剂。若以细菌感染为主,应外用杆菌肽、新霉素或庆大霉素制剂。

       (3)甲剥离:尽量剪短甲板。保持局部干燥。外涂制霉菌素、两性霉素B或克霉唑制剂。严重者须行拔甲术。

       (4)绿甲:甲板感染绿脓杆菌所致。经常把甲板剪短,外涂硫酸多粘菌素E混悬液。

       (5)甲疣:0.01%博莱霉素溶液0.1~0.2ml注入疣体内(事先麻醉或不麻醉),或用液氮冷冻10~15s。

       2、肿瘤

       (1)粘液囊肿:粘液囊肿位于指节间关节和甲沟近端之间、甲下的甲床或甲母内。甲板常出现凹沟。如无自觉症状,可经常用注射器抽吸,放出粘液。局部注射曲安奈德混悬液(0.5mg/ml)0.1~0.2ml,每3周1次。对较顽固的病损,可酌情用刮除术和电干燥术,冷冻疗法(液氮冷冻15~20s)或切除和植皮。

       (2)化脓性肉芽肿:采用刮除术和电干燥法。

       (3)甲周纤维瘤:甲周纤维瘤(Koenen瘤)可以是结节性硬化病的标记,但也可单独出现。甲周较常见的肿瘤还包括神经纤维瘤、后天性指纤维角化病和其它良性纤维瘤。甲下角化棘皮瘤不易识别,其表现与发生在其它部位的不同,可引起疼痛和骨侵蚀。凡是甲下肿瘤,均应照X线片,然后拔除甲板,取活体组织作病理检查,最后采取适当的方法破坏之。对多发性残毁性甲下肿瘤,应考虑内用甲氨喋呤,或局部注射氟尿嘧啶、博莱霉素。

       (4)Bowen病:对甲下的Bowen病,用电外科和局部注射氟尿嘧啶均易复发。较好的方法是Mohs显微镜控制下行外科手术。

       (5)黑素瘤:甲下黑素瘤的早期诊断至为重要,预后好坏主要取决于确诊时肿瘤侵犯的深度。本病的早期征象是甲下色素沉着,出现在40岁以上的中老年人拇指(拇趾)者,尤应注意。拔除甲板,取活检,以确定诊断。该部的黑素瘤绝大多数属肢端雀斑样痣黑素瘤。唯一的疗法是指截断术。若已侵犯淋巴结或有远部转移须考虑化学疗法或免疫疗法。

       3、外伤

       (1)甲下血肿:若是急性甲下出血并引起疼痛,可用烧红的针穿通甲板,放出血液。慢性甲下出血会随甲板逐渐前移而消失,不必处理。

       (2)咬甲症:告诫和引导患者克服不良习惯。局部外涂糖皮质激素霜,并作封包。

       (3)甲裂:甲裂可能是由于外伤损害到甲母所致。必要时可作外科手术,对甲母进行探查,切除疤痕组织,仔细调整损伤的甲母。

       (4)嵌(趾)甲:甲板逐渐损伤皮肤,产生异物反应。早期的内生趾甲,只引起前侧甲沟红肿,可把前侧甲板切除,在甲板前角与甲沟之间楔入棉药,以免甲板直接靠着甲沟,直至形成正常的甲板缘。较严重的病例侧甲沟肿胀显著,有肉芽组织形成和渗液,可在局麻下切除甲刺。对肉芽肿,可切除或用硝酸银腐蚀。术后每天用热水浸泡2次,外涂抗生素制剂。个别顽固的病例,内生甲引起趾端畸形,甲板深深地嵌入甲沟内,可先内用抗生素,用消毒液浸泡局部,然后部分切除患侧甲母,以使甲板永久地变窄。另一种方法是,用89%酚溶液破坏甲母侧部,涂2min后马上用酒精中和之。

       4、皮肤病

       (1)银屑病甲:典型表现包括甲凹坑(顶针甲)、甲剥离、甲下角化过度和血清样物质在甲板下聚积(油点征)。若诊断有怀疑,应作刮片直接镜检和培养,必要时作活检,以除外真菌病。

       0.5%曲安奈德霜或氟轻松霜,外涂于甲板和甲沟上,密封包扎。上述糖皮质激素还可与10%过氧化苯酰凝胶剂或0.025%维A酸凝胶剂混合使用,无需封包。

       曲安奈德混悬液(5mg/ml),局部注射(用普通注射器或无针注射器),每个指甲0.2~0.4ml,这样可使甲母处得到更高的药物浓度。

       PUVA(光化学)疗法。因UVA(长波紫外线)不易穿透甲板,故所用照射量应比皮肤大。浅层X线照射,对本病也有一定疗效。

       (2)扁平苔藓甲:扁平苔藓引起的甲营养不良表现为甲板起纵嵴和凹沟、变薄、混浊和翼状胬肉形成,以及在甲床或甲沟内起丘疹。上述治疗银屑病甲所用的类固醇激素制剂外涂、局部注射等方法也适于本病的治疗。严重的扁平苔藓(大疱型)有可能导致全部指(趾)甲的破坏,应内服泼尼松,50~60mg/d,待炎症控制后逐渐减量。

       5、其它甲病

       (1)单纯性先天性甲病不常见,往往同时伴有其它先天性异常,或作为某些遗传性综合征的表现之一。包括:先天性厚甲症、先天性巨甲症、先天性小甲症、反甲、白甲病和周期性甲剥脱等。

       (2)甲营养不良表现为指(趾)甲全部甲板变薄、浑浊、无光泽、甲纵嵴、游离缘甲分离和易碎裂。无甲下及甲周病变。病因不明。

       对先天性或病因不明的甲病,无特效疗法。不过,有些病变仍有自然好转的可能。

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