痔核悬吊法与开放式痔切除术应用于III期内痔的疗效比较

摘要  目的：通过比较痔核悬吊法与开放式痔切除术治疗III期内痔的效果，为III期内痔治疗方案的选择提供指导。方法：90例III期内痔患者随机分入痔核悬吊法组与开放式痔切除术组，对两组的手术时间，失血量，术后疼痛，伤口愈合时间等因素进行分析。结果：痔核悬吊组出血少，疼痛轻，术后伤口愈合时间短，与开放式痔切除术组有显著性差异。两组在手术时间和远、近期并发症上无差别。结论：痔核悬吊法是治疗III期内痔的有效方法，在消除痔症状的同时，最大限度的减轻了患者的痛苦。河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

关键词  III期内痔  痔核悬吊法  开放式痔切除术

III期内痔的主要症状是粘膜脱垂并且需用手协助还纳，在此阶段，大部分呈混合痔，治疗方法很多，有开放式痔切除术和闭合式痔切除术，橡皮筋结扎，硬化剂注射，痔吻合器（PPH）等。根据痔的现代概念，如何在消除痔症状的基础上减少损伤，以保留更多的正常组织及肛垫，减少术后肛门功能的异常及并发症是治疗的关键问题和选择术式的标准，我们根据PPH的原理，行痔血管结扎和痔核悬吊固定，并引入“痔核悬吊”的概念，将此术式与开放式痔切除术做了比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2003年3月至2004年4月，因III期内痔需行手术患者90例，随机分入痔核悬吊组（n=44）和开放式痔切除术组(n=46),两组患者的性别和年龄组成无差异。所有患者术前给予庆大霉素，甲硝唑，石蜡油口服。术日晨禁食水，两组患者均行鞍区麻醉。

1.2 手术方法

1.2.1痔核悬吊法：鞍麻下患者截石位，常规消毒铺单，扩肛四指，肛镜下于痔团顶部齿线上1cm至3cm处用两把血管钳分别提起痔团，中弯或大弯钳于痔团基底部钳夹，钳夹下缘距齿线0.5cm，以2-0可吸收线于痔团顶端缝扎痔血管，继续向下贯穿缝扎痔基底，最下端由距齿线0.5cm处钳夹下缘进出针，以便缝合后最大限度的达到向上提拉的效果。结扎后部分剪除顶部痔组织。同法处理其它点位痔团，对于较小的痔团可单纯行该点位痔血管缝扎。再次扩肛，以松解可能出现的狭窄。对于肛门缘皮肤松弛，经悬吊仍留于肛门外的结缔组织外痔可行纵行切口或沿肛缘的弧形切口切除。

1.2.2  开放式痔切除术：开放式痔切除术以Milligan-Morgan的痔切除术式进行，即以弯钳提起痔团，行外剥内扎至齿线上，于痔基底部钳夹后结扎或缝扎。同法处理其它痔团，术中不做内括约肌切断。我们处理痔团数一次不超过四个。

1.3 术后处理 术后患者延期排便2天，肛管应用静青栓止痛，原则是疼痛影响正常生活时取一枚放入直肠内，根据患者不适的程度每天可多次放入或不放。嘱患者勿用力排便，术后5—10天行肛诊并扩肛一次，口服石蜡油等保持排便通畅10天。嘱患者术后2周，3周，4周，6周及8周门诊复查。术中由对实验未知的巡回护士记录手术时间并估计出血量，术后每天对患者的疼痛感觉进行评分，并每天记录患者止痛栓的用量，随访时对伤口愈合情况及并发症情况进行记录。

2 结果

2.1手术时间：痔核悬吊组手术时间平均为24分钟（18分钟—35分钟），开放式痔切除组手术时间平均为25分钟（17分钟—41分钟），两组在手术时间上无显著性差异(p>0.05)。

2.2 术中失血：痔核悬吊组术中失血平均4.2ml(0.5ml—20ml)，开放式痔切除组平均失血26ml（12ml—57ml），开放式痔切除组平均失血量为悬吊组的6.2倍，两组失血量相比有显著性差异（P<0.01）。

2.3 术后疼痛：术后疼痛的评估应用疼痛记分和止痛剂用量两种方式。术后疼痛的记分应用通用的0—10记分标准。0分代表无痛，10分代表可想像或经历的最大程度的疼痛。记录每个患者术后5天的疼痛评分并得出平均值。将每组每个患者的疼痛评分均值相加后再得出平均值，两组进行比较。痔核悬吊组的平均值为2.7分（0.8分—4.3分），痔切除组的平均分为4.2分（1分—7.6分），两组比较(P<0.01)。痔核悬吊组术后5天平均每人应用止痛栓6.2枚，痔切除组平均每人应用止痛栓11.2枚，两组比较有显著性差异（P<0.01）。

2.4 伤口愈合时间：开放痔切除组肛周管创面平均愈合时间28天（19—52天）。而痔核悬吊组大部分患者肛管无明显创面，有肛周皮垂者皮垂切除后留有的小创面也能很快愈合，因此在创面愈合时间上，痔核悬吊法有较明显的优势。

2.5  术后并发症：痔核悬吊组有3例术后早期出现痔核的再脱出，患者疼痛明显，均因痔核悬吊处的下缘粘膜撕裂导致悬吊力量过早消失而使中间痔核脱垂。3例患者均行早期二次手术，局麻下切除脱垂的痔团。开放痔切除组有2例出现肛周皮缘水肿，经保守治疗后好转。两组各有5例出现术后尿潴留，行导尿24小时后去除尿管均能自行排尿。两组均未出现术后出血。2005年6月对两组患者进行电话随访，平均随访时间19.6个月，所有患者未出现便血、痔脱垂复发、排便困难等并发症。

3 讨论

痔的现代概念认为：痔不是曲张的静脉，而是肥大的“肛垫”。“肛垫”是婴儿时期就存在的正常解剖结构（1），只有合并出血、脱垂、疼痛、嵌顿等症状时，才能称为“痔”。痔切除的原则是：（2）切除突出的、有出血或糜烂的痔，勿破坏正常的肛管覆盖组织，轻度的痔也无需切除，以保留更多的正常组织及肛垫。

日本学者一般将痔核分为三部分，即在肛缘外方的外痔核，肛门缘与齿线之间的中间痔核，齿线上方的内痔核。内痔至第三期往往已成混合痔，即累及了中间痔核和外痔核，因为脱出肛门外的痔块几乎均已属范围较大的静脉曲张团块，涉及直肠上、下静脉丛，表面为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。

开放痔切除术是国内外广泛应用的痔的治疗手段，取得了良好的疗效。但此方法存在肛管创面大，术后疼痛重的缺点。1998年，Longo(3)描述了经肛门吻合器痔切除术（PPH）。PPH治疗痔的原理包括两方面：1 阻断直肠上动脉的血液注入痔区，从而减轻痔的症状。2 应用与硬化疗法或橡皮筋结扎相似的原理将痔团牵拉回生理位置（4）。数篇文献报道PPH是一种安全有效的痔治疗方法。但PPH需用一次性的医疗器械，目前价格昂贵，我们根据PPH的原理，将“悬吊”的概念引入痔切除，在缝扎经常引起出血及糜烂症状的内痔核的同时，用缝扎线阻断痔动脉，对于不引起出血和糜烂症状而只是脱垂的中间痔核行高位悬吊，使其不再脱出肛门，从而消除症状。在手术中，根据中间痔核脱垂的程度，决定内痔缝扎时提起痔团的两把弯钳间的距离，痔脱垂程度重，则两钳间的距离应增大，以便起到更好的悬吊作用。

我们将痔核悬吊法与广泛应用的开放式痔切除术作比较，发现痔核悬吊法可明显减轻术后疼痛，患者的疼痛评分低于开放痔切除组，但疼痛是一种主观感觉，受患者个人耐受力的影响较大，这是评分系统的缺点，因此我们对患者术后5天止痛栓剂的用量作记录，以期得到客观的评价，让患者在疼痛影响情绪和生活时给予止痛剂，结果表明痔核悬吊组术后止痛药的用量较开放痔切除组明显减少，与评分结果一致。

痔核悬吊组多数患者肛周无明显创面，如果无外痔皮垂，则所有操作在齿线上完成，这也是此组患者术后疼痛轻的主要原因，创面愈合时间短，给患者的工作和生活带来了很大的便利。在手术中，内痔核的切除是在血管缝扎以痔核结扎后进行，因此出血较开放式痔切除明显减少，从而减少了手术创伤。

两种手术在手术时间上无明显差别，两种手术方式均简单易行，适合在各级医院开展。两组患者的术后近期并发症发生率相同，无远期并发症。痔核悬吊法因未切除中间痔核，早期的结扎线松脱或缝合边缘的撕裂使悬吊作用消失，可导致中间痔核脱出后不能还纳，脱出痔核明显水肿，疼痛。因此，在缝扎内痔核后，可只去除内痔核的顶部以减轻术后的水肿，而大部分痔核待自然脱落。为减少术后并发症，可嘱患者保持排便通畅，且勿用力排便。

痔核的悬吊不适于中间痔核有血栓形成者，对于有血栓形成并发症者我们更喜欢用闭合式痔切除术。对于悬吊后肛缘仍有松弛皮垂者，应用纵行或弧形切口切除均能获得良好的效果。

结果表明，痔核悬吊法简单易行，可明显减轻术后疼痛，缩短创面愈合时间，是治疗III期内痔的有效方法，在消除痔症状的同时，最大限度的减轻了患者的痛苦，较开放痔切除术有明显的优势，值得在临床上推广。