活体肝移植供体手术及术后管理(附22例临床分析)

开展活体肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT) 的重要前提之一是最大限度地降低供体危险，如果是以牺牲正常人的健康甚至生命去换取另一个人的生命则有违医学伦理，据文献报道，LDLT供体术后并发症的发生率并不低[1]，因此应严格选择LDLT供体并加强手术技术和术后随访。我们自2003年2月至2009年6月共完成22例亲属间LDLT，本文对所有供体的临床资料进行回顾性分析，报告如下。北京大学人民医院肝胆外科王东

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院接受手术的22例LDLT供体均为受体亲属，其中男15例，女7例，年龄20 ~ 53岁，平均 (33.1 ± 8.5) 岁，包括父母子女14例，兄弟4例，夫妻2例和叔侄2例，均符合卫生部颁布的《人体器官移植条例》规定。所有供体是在本人充分知情且未受外界压力情况下自愿捐献并签署知情同意书，所有LDLT手术是在我院医学伦理委员会审核批准后施行。

1.2 供体术前评估 供体术前评估分为三步，首先对供体进行心理学评估，并排除患有高血压、糖尿病、感染肝炎等传染性疾病者，供受体血型应相同或符合输血原则，本组22例供体中20例与受体血型相同，其余2例供体符合输血原则；第二步对供体进行实验室检查和心肺功能评价，排除肝肾功能及心肺功能明显异常者；第三步对供体进行详细的影像学评估，其中螺旋CT重建用于计算肝脏体积，明确肝动脉、门静脉和肝静脉走行；磁共振胆道成像 ( MRCP ) 用于判断肝内外胆管走行和变异，需要排除中、重度脂肪肝和血管、胆管复杂变异者。

1.3 供体手术要点 开腹后检查肝脏有无异常，切除胆囊并经胆囊管残端插管注入30%泛影葡胺进行术中胆道造影，与术前MRCP对比确认胆管走行及有无变异 (图1、2)。游离胆管、肝动脉和门静脉分支，离断肝脏周围韧带，解剖三支肝静脉，切断并缝扎肝后与下腔静脉间的肝短静脉。

图1 术前MRCP显示存在两支右肝管      图2 术中胆道造影证实两支右肝管的存在

用术中彩色多普勒超声辨认肝实质内血管特别是肝中静脉走行，暂时阻断拟切除肝脏侧的肝动脉和门静脉分支确定切割线，用CUSA分割肝实质，对于肝脏断面1mm以上管道用钛夹夹闭或结扎后切断，保留5mm以上血管断端，分割过程中需不断调整切割方向，注意保留引流剩余肝脏的肝静脉属支，分割肝实质直至肝后下腔静脉前壁 (图3)。全身肝素化后依次切断移植物侧肝管、肝动脉、门静脉分支和相应肝静脉，移除供肝后确切缝合胆管和血管断端，再次行胆道造影，确认无胆道渗漏或狭窄 (图4)，注入亚甲蓝判断肝脏断面有无渗漏，肝脏断面严格止血后留置腹腔引流。

图3 术中用CUSA分离肝实质         图4 移除供肝后经胆囊管插管行胆道造影

1.4 观察指标和统计学方法 记录手术时间、术中出血量、输血量、术后肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL) 和直接胆红素(DBiL)水平、术后并发症及住院时间等。患者出院后定期检测肝功能指标和影像学检查。

采用配对t检验对结果进行统计学分析，数据以均数±标准差 ( ± s ) 表示。

2 结 果

本组22例供肝移植物包括肝左外叶2例、左半肝6例、扩大左半肝1例、右半肝5例和扩大右半肝8例。手术时间最短460 min，最长1065 min，平均 (660 ± 123) min；术中出血量200~4000mL，平均 (961 ± 829) mL，其中出血量 <1500mL者18例，出血量 < 800mL者10例，8例术中使用血液回输，回输量为250 ~ 850mL，仅有4例供体接受异体输血，输血量分别为200、400、600和1200mL。

供体肝功能变化情况如表1所示，ALT、AST、ALB、TBiL和DBiL水平在术后早期 (1 ~ 3 d) 较术前显著增高 (P < 0.05)，特别是ALT和AST最为明显，经保肝治疗后各项指标在术后一周即可基本恢复正常。其中使用血液回输的8例供体术后第一天TBiL平均水平 (110 ± 50) mmol/L，明显高于未接受血液回输者 (40.5 ± 25.2) mmol/L (P < 0.05)，原因可能在于红细胞在回输过程中被大量破坏释放血红蛋白致胆红素升高。

表1. LDLT供体术前和术后肝功能的变化情况 ( ± s )

时间

ALT(U/L)

AST(U/L)

ALB(g/dL)

TBil(mol/L)

DBiL(mmol/L)

术前

17.3±11.2

19.4±5.5

47.1±3.5

17.3±6.4

5.1±2.2

术后

第1天

292.4±148.41)

275.1±142.61)

31.2±5.31)

65.8±49.01)

26.0±18.61)

第3天

160.5±77.71)

111.5±58.31)

36.4±4.32)

47.3±41.71)

24.6±22.31)

第5天

87.9±43.61)

55.3±16.41)

39.3±3.72)

45.4±39.51)

24.9±24.41)

第7天

65.6±42.01)

46.3±29.91)

39.5±4.82)

24.1±12.32)

12.2±6.82)

注：1)与术前相比差异有统计学意义 (P< 0.05)；2)与术前相比差异无统计学意义 (P > 0.05)

22例供体术后住院时间10 ~ 38d，平均 (16.3 ± 6.2)d。3例出现并发症 (发生率13.6%)，包括术后早期腹腔内出血1例，胸水1例，枕后头皮血肿1例，经保守治疗后痊愈，未出现胆漏、肝功能衰竭等严重并发症。供体出院后随访时间11 ~ 87个月，复查CT可见剩余肝脏形态和功能正常 (图5)。

图5 供体术后1月时腹部CT结果

3 讨 论

LDLT在一定程度上可解决供肝短缺的问题，在亚洲一些国家和地区如日本、韩国和我国香港实施LDLT较多，来自中国肝移植注册系统 (CLTR)的数据显示，我国大陆地区截至2010年8月也已累计开展超过1400例LDLT。通常LDLT受体要较供体得到更多关注，有关LDLT受体的研究也远多于供体，主要原因在于受体术前病情危重，手术技术更为复杂，术后并发症较多，人们把注意力集中在如何进一步提高受体存活率。相对于受体而言，供体术前健康状况良好，术后恢复快，严重并发症较少，多数在术后1个月就停止对其随访。

成人间活体肝移植的供体因需切除右半肝甚至是带有肝中静脉(MHV)的扩大右半肝而风险更大。来自不同报道的供体并发症发生率在5.8 ~ 40%之间，其中右半肝供体并发症发生率要高于左半肝供体。供体手术并发症可分为两类：一类是与麻醉和开腹手术有关的并发症，包括切口感染、肠粘连和肠梗阻等，通常不会对供体造成严重影响；另一类是与肝切除有关的并发症，包括出血、胆瘘或胆管狭窄、肝功能衰竭等，其中胆道并发症是供体较为严重的并发症，日本东京大学报道731例LDLT中，55例出现胆道并发症 (包括胆漏48例，胆道狭窄7例)，发生率为7.5%；供体死亡是一种极为少见的并发症，Trotter等[2]统计文献数据，自1989至2006年2月，共有19例LDLT供体死亡，导致供体死亡的主要原是残肝量不足、麻醉意外、手术大出血和肺栓塞，其他罕见原因包括肌萎缩性侧索硬化、脑出血、心跳骤停等。

事实上，由于LDLT供体为健康人，其安全问题理应受到更多关注，其中术前对供体合理评估对于供体和受体安全同等重要[3]，切除的部分肝脏既要保证供体绝对安全，又要满足受体需要。一般认为，如果供体剩余肝脏占全肝体积比>35%则被认为是安全的，对于扩大右半肝供体则更应注意，本组22例供体剩余肝脏占全肝体积比例均在这一安全范围之内，；对受体来说，移植肝重量与受体质量比(GRWR)则是一个相当重要的指标，一般认为GRWR应至少 > 0.8%；另外，术前正确判断肝脂肪变性的程度也有利于减少供肝切除给供体带来的相关并发症，10%~30%的脂肪变性可被接受，但需注意应尽可能多保留供体剩余肝脏。

LDLT供肝切除要比常规肝切除更为复杂，既要保留各种管道完整，又要尽量减少肝组织损失，如何有效减少术中出血和保留正常肝脏组织是减少LDLT供体术后并发症的重要环节[4]，我们在术中采用超吸刀 (cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA) 进行肝实质分离，CUSA具有振荡切割、冲洗、吸引等多种功能，其可解剖出细小管道，显著减少手术出血量和术中输血量，确保精准切肝而最大限度保留残肝功能和重要管道，同时不需阻断肝门而避免缺血再灌注损伤，可以减少术后肝功能衰竭的发生，尤其适合在LDLT供体手术中采用[5]。本组平均出血量不多，最少者仅200ml，但有4例供体出血量超过1500mL，包括1例左半肝、2例右半肝和1例扩大右半肝供体，分析原因后发现其中2例合并脂肪变性，因脂肪肝较正常肝组织脆而在分离时容易出血，另2例则是由于肝静脉变异，手术时间较长(超过12小时)而致肝脏断面渗血。此外，我们在游离胆管时均采用锐性分离，避免使用电刀，而胆道狭窄的原因主要是因为胆管血供在手术中被破坏所致，因此本组22例供体术后无一例出现胆道狭窄，如果一旦怀疑胆道狭窄，应行MRCP等影像学检查，确诊后首选介入治疗，必要时再次手术。

供体残余肝脏的再生对供体顺利恢复及减少并发症具有重要意义，供体残余肝体积过小、伴有中、重度脂肪变性或未重建MHV属支等均可影响供体残余肝脏再生，因此，术前评估应排除那些不适合的供体如中、重度脂肪变性者。在手术过程中，特别是在需要切除带有MHV的扩大右半肝供体时，应注意将MHV根部保留给供体以保证IVb段肝脏的静脉回流，本组22供体术后肝功能均迅速恢复，无一出现肝功能衰竭。

术后随访需要定期检查供体肝功能和肝脏再生情况，据文献报道，通常情况下残余肝脏在术后1周时可达标准肝重70%，在术后4周可达标准肝重80%[6,7]。此外，LDLT供体的生活质量问题也越来越受到大家的重视，Walter等[8]采用问答表法调查LDLT供体手术前后的生活质量情况，结果显示供体在术前和术后的生理健康和生活状态方面高于普通人群，术后并发症对生活质量无显著影响。

总之，伴随着我国LDLT手术的广泛开展，我们应加强对LDLT供体的关注程度，毕竟这样的手术对于一个健康人来讲是没有任何治疗益处的，其术后并发症的出现可能影响其生活甚至会带来生命危险，因此需要权衡LDLT受体手术的远期效果和供体可能发生的并发症之间的利弊，将供体利益放在第一位，严格其术前评估，不断提高手术技术，采取尽可能的措施降低手术并发症，加强术后随访，保证我国LDLT的健康长久发展。

参考文献

[1] Ghobrial RM, Freise CE, Trotter JF, et al. Donor morbidity after living donation for liver transplantation[J]. Gastroenterology, 2008, 135(2): 468-476.

[2] Trotter JF, Adam R, Lo CM, et al. Documented deaths of hepatic lobe donors for living donor liver transplantation[J]. Liver Transpl, 2006, 12(10): 1485-1488.

[3] 范上达, 王海波. 活体肝移植的供体评估. 中国实用外科杂志, 2008, 28(5): 321-323.

[4] Ibrahim S, Chen CL, Lin CC, et al. Intraoperative blood loss is a risk factor for complications in donors after living donor hepatectomy[J]. Liver Transpl, 2006, 12: 950-957.

[5] Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Safety of donors in live donor liver transplant- ation using right lobe grafts[J]. Arch Surg, 2000, 135(3): 336 -340.

[6] Yokoi H, Isaji S, Yamagiwa K, et al. Donor outcome and liver regeneration after right-lobe graft donation[J]. Transpl Int, 2005, 18(8): 915-922.

[7] Pomfret EA, Pomposelli JJ, Gordon FD, et al. Liver regeneration and surgical outcome in donors of right-lobe liver grafts[J]. Transplantation, 2003, 76(1): 5-10.

[8] Walter M, Pascher A, Papachristou C, et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2005, 130(30): 1749-1755.